盛丽先分期治疗小儿频复发肾病综合征临床经验

何莉娜 朱永琴 盛丽先

频复发肾病综合征（frequently recurrent nephrotic syndrome，FRNS）是指原发性肾病综合征患儿经足量激素（泼尼松）治疗≤8 周尿蛋白转阴，在病程中复发次数在半年内2 次或1 年内3 次及以上者[1]。据报道，儿童肾病综合征复发率高达60%[2]。盛丽先是浙江省名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医儿科专业临床、教学、科研工作近50 年，对小儿呼吸、消化、肾脏疾病有独到的见解。余有幸侍诊左右，对盛老师分阶段中医辨治小儿FRNS 经验总结如下。

1 病因病机

FRNS 病理特点乃本虚标实[3]。正虚为本，表现为肺、脾、肾三脏虚损；邪实为标，表现为兼有外感、水湿、湿热、瘀血等。肺虚感邪，脾虚湿困，肾虚水泛，日久化热致瘀，所谓“因虚致实”，又邪实耗伤正气，最终致使患儿病情虚实夹杂，病情反复，迁延不愈。《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传于脾而肌肉浮肿，传入于肺则气息喘急。”肺为水上之源，主宣发肃降；脾居中央“灌四旁”，主运化转输；肾司二便，主蒸腾气化。肺脾肾失其职，则水液精微无所主，失其道而行，则致水肿、蛋白尿等。故盛老师认为，治疗小儿FRNS当补肺健脾滋肾三者兼顾。

1.1 肺卫不固 治节失司 FRNS 患儿反复出现蛋白尿的重大诱因便是呼吸道感染。肺主宣发，阳气得以温养肌肤，充实肌肉，开阖有度，固卫于外。若卫外不固，则外邪侵袭。盛老师认为小儿生理上肺常不足，加之激素及免疫抑制剂的长期运用易致肺气耗损，阳气受损则卫外失固，后易受外邪侵袭，邪犯于肺致肺失宣降，终致水液失其“常道”。肺又为水上之源，若宣降失司，失其治节，则无以通调三焦，布散失常，津液及精微径走膀胱，致蛋白尿。

1.2 脾运不健 升降失司 脾居中央“灌四旁”，为水液及水谷精微升运转输之关键纽带，若脾虚为湿所困，运化转输失司，则脾失升清之功，浊者不降，水液在体内堆积，导致水肿，清浊混杂不分出现于尿液之中，遂成蛋白尿。脾喜燥恶湿，加之患儿肾病日久容易导致脾虚难以运化水湿，湿邪留恋难除困遏脾气，脾气难升，运化转输失司，则出现清浊混杂。盛老师认为，湿邪夹积，则容易形成痰积互结之标实，加之小儿属纯阳之体，易助里化热，易化湿热，甚则成湿毒之邪。脾虚为本，标实难除，虚实夹杂而使小儿患病难愈。

1.3 肾失固摄 蒸化无力 肺、脾失调均可导致水谷精微及水液输布失于“常道”而致蛋白尿，肾失固摄，蒸化无力亦可导致精微下泄而成蛋白尿。尿中红细胞与蛋白质皆为人体精微物质，来源于后天化生之水谷精微，通过脾之生化转输，肾之封藏固摄，使之不致下泄而充养先天之精。盛老师认为，随着激素的长期大剂量运用，FRNS 患儿虽各项客观指标趋于恢复，但肾中之精不断耗损，则成为患儿日后复发的潜在因素。

2 激素治疗阶段与中医证型及辨证论治

通过近50 年临床诊治经验，盛老师自拟固元汤验方防治小儿FRNS 具有显著疗效。该方由黄芪、太子参、白术、茯苓、防风、甘草、黄柏、砂仁、玉米须、积雪草组成，化裁于李东垣从脾治肾之升阳益胃汤与董宿补土伏火之封髓丹，全方健脾升清降浊、补土伏火治水。方中黄芪、防风、炒白术寓玉屏风散之意，益气补肺、固表止汗；太子参、炒白术、茯苓、炙甘草取意四君子汤，补气健脾，补脾胃之上药也；黄柏、砂仁、炙甘草取董宿补土伏火之封髓丹，水火既济、心肾相交；玉米须、积雪草利水消肿。全方意在扶正固表，则外邪不易侵犯，补土伏火制水，水火相济，清升浊降，肾精则封藏不泄。正所谓“正气存内，邪不可干”。李学铭[4]亦认为，对于FRNS 患儿该注重温脾补肾，扶正固本，从脾治肾，故“无论防病治病，顾护脾胃均为要旨”为盛老师学术特点之一。

2.1 激素重新诱导阶段 患儿因肾病复发而应用激素重新诱导，即激素重新回到首治剂量。复发之初，患儿出现大量蛋白尿的同时，可兼见轻度水肿、面色苍白、纳呆乏力、尿量减少、舌质偏淡、苔白腻、脉细等脾肾气（阳）虚证候。此阶段患儿虽有脾肾两虚之证候，但由于大剂量的激素应用，患儿易出现面红、满月脸、多汗、烦躁、纳亢、便干、舌红、脉细等，属中医辨证之肝肾阴虚、虚阳偏亢，治宜滋阴补肾，平肝潜阳，在固元汤的基础上去白术等易助热之品，加六味地黄汤，寓知柏地黄汤之意；或加生地黄、天冬，含三才封髓丹之意。

2.2 激素巩固维持阶段 此阶段病情稳定，激素开始逐渐减量，因频复发期激素积累或免疫抑制剂的使用，除肝肾阴虚证候外，常可见口臭、大便或溏或干、乏力多汗、难以入睡、舌质偏红、苔白腻或黄腻等证候，中医辨证湿热困阻，治宜清热利湿，轻者以三仁汤、二陈平胃散加减，甚则合甘露饮加减。随着激素逐渐减量，后期可渐见胃纳欠振、易疲乏、反复易感、动则汗出、入睡易汗、舌质偏淡、苔薄白或白腻或黄腻、脉细滑等营卫失和、肺脾气虚或兼见湿热未尽之证候。盛老师认为此时患儿若湿热未尽，轻者以三仁汤、二陈平胃散加减，甚则合甘露饮加减；营卫失和则以柴胡桂枝汤加减，以先除其标。后固其本，以固元汤扶正培本，若肺脾气虚甚可重用黄芪、太子参，酌加山药、薏苡仁等；若肾精亏损甚者，酌加山茱萸、枸杞子、山药、五味子等固肾摄精；若脾肾阳虚甚者，去黄柏、砂仁，加附子、干姜等温阳之物，含附子理中汤、真武汤之意。

2.3 激素拖尾阶段 为预防患儿再复发，往往在激素减至一定量时进行拖尾治疗，即给予能维持缓解的最小有效量，连用9～18 个月。此阶段患儿由于久病及长期大剂量服用激素或免疫抑制剂等，机体免疫力低下，或出现多汗、常有鼻涕、呕咳嗽、胃纳欠振或低热、乏力、舌淡或淡红、苔薄腻、脉细等证候，属肺脾气虚或营卫失和。肺脾气虚者治宜重益气健脾，在固元汤基础上加重黄芪、太子参等用量；营卫失和则调卫和营后扶其正，择柴胡桂枝汤、三仁汤等去其标，再以固元汤加减，扶正固表。或出现多汗、口臭、大便失调、舌质偏红、苔黄腻、脉滑等，属湿热困阻，治宜清热利湿去其标，后益气健脾，补肾摄精。除营卫失和、肺脾气虚或兼见湿热未尽之外，患儿常出现生长发育明显落后于同龄儿童，胃纳欠振、舌质偏淡或正常、苔薄少或薄腻、脉细弱等证候。中医辨证为肾气不足、肾精亏损，治宜重补肾益精，兼益气健脾。患儿可在固元汤基础上酌加山茱萸、枸杞子、山药、五味子等固肾摄精，甚则加补骨脂、葫芦巴等温肾固精。盛老师云：肺脾肾三脏皆顾，则卫外得固，外邪无以犯，脾肾得益，水火相济，肾精得固而不外泄。

3 典型病例

患儿钱某，7 岁9 个月，2017 年10 月19 日初诊。主诉：发现蛋白尿3 年余。患儿3 年余前因出现水肿、少尿等症就诊于当地医院，诊断为“肾病综合征”，予激素口服治疗2 周后，尿蛋白转阴，后逐渐减量，至2017 年7 月停药，此期间每年复发3～4 次，多因呼吸道感染所致。2017 年9 月，患儿无明显诱因下复发蛋白尿（+++），无水肿，无少尿，每天尿量1200mL，无咳嗽。于当地医院复诊，予口服强的松按激素疗程治疗。现主症：蛋白尿（+），无浮肿，无少尿，每天尿量1200mL，无咳嗽，满月脸，较兴奋，胃纳可，大便偏干，1 天1 次，舌质偏红，苔黄腻，脉弦数。现口服强的松40mg，晨顿服。西医诊断：FRNS；中医诊断：水肿，阴水。中医辨证：肺卫不固，肝肾阴虚。治宜益气固表，滋补肝肾。拟六味地黄汤合玉屏风散加减：黄芪10g，防风6g，炒白术9g，生地、萸肉、山药各10g，丹皮、茯苓、泽泻各9g，玉米须30g，蝉蜕6g，荆芥10g。14 剂，1 天1 剂，水煎服。2017 年11 月2 日复诊：患儿3 天前出现咳嗽，无痰，蛋白尿阴性，胃纳可，二便正常。强的松减量为20mg与30mg 交替服用。治宜疏宣清降，调营和卫，拟治咳六味汤合小柴胡汤加减：桔梗、甘草、浙贝、苦杏仁、炒枳壳各6g，姜半夏9g，前胡、黄芩、柴胡各6g，玉米须30g。7 剂，1 天1 剂，水煎服。咳嗽好转后，继服原方。2017 年11 月16 日三诊：患儿偶有头晕，无恶心呕吐，无蛋白尿，无咳嗽，胃纳可，二便正常。血压97/71mmHg（1mmHg=0.133kPa），神清，精神可，库欣面容，苔薄腻，脉弦。患儿服强的松减量为20mg，晨顿服。治宜补肺健脾，固肾摄精，拟固元汤加减：黄芪10g，防风、炒白术各6g，太子参9g，茯苓10g，炙甘草6g，玉米须30g，山药10g，黄柏、砂仁、陈皮各6g。14 剂，1 天1 剂，水煎服。后持续门诊复诊一年，患儿查尿蛋白持续阴性，胃纳正常，无夜尿，二便正常，期间曾出现感冒、咳嗽等，但未再出现蛋白尿，辨证治疗后，继服固元汤加减。2019 年3月随访，未复发。

按：患儿自发病起，每年复发2～3 次，多因呼吸道感染所致，属典型FRNS。患儿初诊，口服强的松40mg，晨顿服，重新诱导，见满月脸，较兴奋，胃纳可，大便偏干，舌红，苔黄腻，脉弦数等肝肾阴虚之证候，属激素重新诱导阶段，故在固元汤的基础上去太子参等易助热之品，加六味地黄汤补肾滋阴治疗。后于激素巩固维持阶段，长期运用激素，抵抗力下降，患儿因本虚又外感则出现咳嗽，故予治咳六味汤合小柴胡汤加减疏宣清降，调营和卫。最后激素拖尾阶段及呼吸道感染控制后阶段，患儿标证已除，患儿本虚，加之长期服用激素，肾中精气耗损，故治宜扶正固表，补肾摄精，拟固元汤加减治疗，健脾固肾，以扶其本。此后予患儿固元汤加减巩固治疗1 年余，呼吸道感染仅发生1 次，肾病未再发，2019 年3 月随访，亦未复发。