重度肥胖伴呼吸机依赖患者成功脱机的护理

田晓艳 陆娟 詹静晔 刘鹏程

(苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215000)

BMI>30[1]即为重度肥胖，肥胖虽没有明显增加患者ICU病死率，但延长了机械通气时间和ICU住院时间[2]。呼吸机依赖(Dysfunctional ventilatory weaning response， DVWR)[3]是指因长期使用呼吸机，患者的自主呼吸功能下降，导致在脱离呼吸机后出现不能对呼吸进行自身调节的问题，干扰并延长脱机过程。当病情好转、呼吸功能恢复时，机械通气患者则面临着脱机，如果脱机处置不当，可导致呼吸机依赖加重，造成脱机失败[4]。我科于2018年5月收治1例重度肥胖伴呼吸机依赖的患者，期间经气管插管后气管切开，该患者重度肥胖，颈部较宽短，赘肉较多，容易对气道及切口产生挤压，在实施常规护理时易忽视这一点而导致在气管切开后仍无法获得足够的通气度，患者因病情反复波动，因此对气道管理、合理的脱机计划存在难点。通过医护共同努力及多方面护理干预，经呼吸机治疗35d后实现成功脱机，现将脱机护理过程报告如下。

1 临床资料

1.1病例介绍 患者，女，53岁，体质量101 kg，身高160 cm，BMI=39.5，因“车祸致全身多发伤7小时”于2018年5月6日入ICU。CT提示蛛网膜下腔出血、右侧液气胸、多发胸椎骨折，建议转至我院急诊，入院时患者神志模糊，呼之能应，查血常规：血红蛋白80 g/L、血小板81×109/L，查血气分析：pH7.38；P(CO2)43 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；PO250 mmHg；乳酸>15 mmol/L，立即予经口气管插管呼吸机辅助通气。入科诊断：车祸伤、呼吸衰竭、右侧创伤性液气胸。

1.2治疗方法 患者入ICU时镇静状态，入院查体：体温36.1℃、心率117次/min、呼吸频率25次/min、血压109/64 mmHg，双下肺呼吸音弱，以右侧为主，心音低钝，气管插管接呼吸机辅助通气，通气模式为同步间歇指令通气(Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)，潮气量(VT)520mL，呼吸频率20次/min，压力支持(PS)22cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，呼气末正压(PEEP)10cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)在75%的情况下血氧饱和度(SpO2)维持在92%～96%，氧分压在70～80 mmHg，气道内吸出大量黄色黏痰，予抗感染、合理镇静、呼吸支持、营养支持治疗后肺顺应性、气道阻力有所好转，各项化验指标基本稳定。在入科第4天予计划性脱机，但患者出现严重的呼吸机依赖，要求持续带机，拒绝脱机咳痰。入科第9天行床旁气管切开术，术后呼吸机耐受良好。入科第12天通气模式调至持续气道正压通气(CPAP)，VT 650 mL；PS 18 cmH2O；PEEP 5cmH2O；FIO240%，并根据氧合指标逐渐下调呼吸机参数。入科第15天患者病情平稳，考虑到特殊体质量，在医护合作下协助患者应用吊式电动移位称重机下床进行脱机，并采用新西兰费雪派克公司生产的高流量湿化氧疗系统(AIRVO2)进行序贯治疗。患者病情逐渐好转，间歇停用呼吸机，最后在治疗期间逐步脱机，恢复呼吸功能，治疗35 d后成功脱机，脱机后患者自主呼吸良好，动脉血气分析指标正常，生命体征平稳，于2018年6月22日病情好转后转入普通病房。

2 护理

2.1气道管理 气道管理是保持呼吸道通畅和预防肺部感染最主要的措施，是护理的中心工作。本例患者运用灭菌注射用水50 mL+0.9%生理盐水50 mL配置成0.45%生理盐水湿化液加强气道湿化。患者重度肥胖，没有合适型号的背心式排痰机辅助排痰，入科第2天，护理人员更换成有排痰模块的ICU护理床机械辅助排痰3次/d，吸痰前通过背部叩击、雾化吸入、体位引流等胸部物理治疗促使痰液松动，排出肺部分泌物，患者的血氧饱和度、氧分压指标于入科第5天，经上述处理后，排痰前患者SpO2基本维持在91%～92%，氧分压维持在70～75 mmHg，排痰后血氧饱和度和氧分压有明显改善，SpO2可维持在95%～98%，氧分压维持在85～90 mmHg。入科第9天病情稳定，短期内无法拔除气管插管，便于气道管理，予气管切开术，置入普通型8号气管套管。在术后第3天患者呼吸急促，此时仍能经套管吸痰，当班护士立即汇报医生。考虑本例肥胖患者窦道长，周边软组织多，窦道因术后局部水肿而显得过长，因套管长度相对不够，此时置入加强型气管切开套管，将其护翼直接缝于皮下组织。加强型气管切开导管内含有加强螺旋型导丝，可支撑气管壁，不易导致气管壁塌陷，主要是通过调节固定翼与气囊的距离保证导管不易脱出。患者因颈部较短，我们将一条固定带均匀圈于3条直径约2.5～3 cm无菌纱布卷中，然后围绕脖子一圈，松紧以固定带和皮肤之间恰能伸进一指为宜。同时头下垫婴儿枕，既保证舒适又可避免气切处受压，以便更好的观察气切伤口。为减少管道牵拉，护士用橡胶手套吹气形成一个手状，垫于患者颌下与呼吸机延长管之间。

入科第25天患者血氧饱和度下降至88%，表现为呼吸急促，呼吸频率35次/min，动脉血氧分压55 mmHg，汇报医生后恢复机械通气，在纤支镜引导下配合医生更换为8号气管插管型导管。考虑患者长期气管切开，无法脱离呼吸机，再加上肥胖，气道内新生组织生长压迫气切套管，致气管壁塌陷引起呼吸困难。此导管的弧度较气管切开套管的弧度小，不能较好的加强固定，容易滑脱。当班护士准确标记出导管置入深度的刻度线，每班交接，每2 h加强巡视；并嘱咐患者勿频繁转头，防止气管被导管尖段刺激而发生呛咳；翻身拍背、剧烈咳嗽时，当班护士保护好气管导管型套管以免发生脱管和移位，在护理人员的细心护理下，后期未发生套管移位。

2.2循序渐进的脱机计划 肥胖患者的脱机时机不能按照传统患者的撤机标准执行，自主呼吸试验(SBT)具有一定的假阴性，尤其是对于长期机械通气及肥胖患者[5]。余晓龙[6]研究表明，老年肥胖患者均采用SIMV过渡到正压通气模式(Continuous positive airway pressure，CPAP)或自主呼吸模式(SPONT)，PS由10～16 cmH2O逐步调至6～8 cmH2O，吸氧浓度30%～50%，潮气量维持6～8 mL/kg。当患者符合脱机条件后，开始进行筛查试验，SBT3 min评估，对通过试验的患者继续自主呼吸30～120 min，若能够耐受则可预测撤机成功[7]。

本例患者屡次脱机失败，应合理选择脱机时机，脱机过程中责任护士专人床旁看护，密切监测生命体征，及时向患者解释各项指标，循序渐进制定脱机计划。平时选择在白天间歇脱机，夜间让患者充分休息。脱机前为患者吸尽气管内分泌物，采取半坐卧位，头稍向后仰，以有效开放气道。入科第4天停用镇静剂后，患者神志清楚，有自主呼吸的能力，血流动力学稳定，给予计划性脱机训练，于9∶00脱机观察，脱机约10 min，患者血压升高至165/99 mmHg、心率128次/min、呼吸频率35次/min、潮气量为350 mL、动脉血氧分压小于60 mmHg，立即恢复机械通气，自主呼吸试验失败。考虑患者入科后持续机械通气，呼吸肌做功减少，导致患者出现呼吸肌失用性萎缩。入科第6天脱机后30 min后患者主诉胸闷，再次予机械通气治疗。入科第12天根据氧合指标逐渐下调呼吸机参数，FiO2由75%至40%，PEEP由10 cmH2O降至5 cmH2O，PS由22 cmH2O降至18 cmH2O。入科第13天进行间断脱机训练，脱机时间由0.5h可增加到1h，后床位医生制定脱机计划，开始每日停用呼吸机2次、1h/次，床位护士根据医嘱选择上午8∶00-10∶00脱机，下午3∶00-6∶00脱机，患者配合良好。之后根据每天状况延长单次脱机时间及脱机频次，直至两个白天脱机成功后可考虑夜间脱机。为确保患者脱机后气道湿化和通气效果，间断采用呼吸湿化治疗仪行高流量吸氧，此导管能产生较好的气道压力，并维持相对稳定的呼气末正压，保证肺泡开放，防止肺不张，从而达到有效通气的目的[8]。责任护士设置最佳的湿度为37℃、氧气流量40 L/min、吸氧浓度45%，期间重点关注患者的舒适度和湿化效果，及时记录痰液的黏稠度。高流量使用4 d后患者感到舒适度增加，并能将痰液咳出到气切套管外，不需要深部吸痰。入科第20天行痰培养，培养出鲍曼不动杆菌，近几天反复发热，未考虑计划性脱机。入科第26天调整呼吸机为SIMV+PSV模式，每日逐步降低PS和PC(压力控制)1～2 cmH2O，设置呼吸频率及监测潮气量。入科第35天患者完全成功脱机，本例患者脱机成功后继续用高流量吸氧进行序贯治疗，气道湿化取得较好的效果，复查血气动脉正常，摆脱呼吸机依赖。

2.3早期功能锻炼 采用四级早期活动与康复锻炼疗法可提高患者的肌力，减少ICU获得性衰弱(ICUAW)的发生，缩短住院时间[9]。患者入科后第1天呈镇静状态，无法配合指令活动，责任护士每2 h给予翻身拍背1次和每日2次床上四肢被动活动，患者双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，责任护士采用床上踏车训练仪进行上肢及下肢被动关节训练，每次30 min；5月15日，指导患者深吸慢呼，16～18次/min，每次20 min，2次/d；5月17日，患者能配合指令活动，协助患者每日床上坐位，3次/d，每次20 min；5月19日，患者可对抗重力举起臂膀，责任护士指导患者在床旁呈坐位，双腿悬空坐于床边，每日上下午各1次，每次30 min；5月20日，患者血流动力学稳定，精神状态好，考虑患者重度肥胖，下床操作难度加大，遂应用科室吊式电动移位称重机协助患者离床至床旁椅，每日1h。操作过程：在早上九点医护人员体力充足的情况下，5名护士和1名主治医生到位，由医生指挥，下床前1 h暂停鼻饲，双下肢穿戴好弹力袜预防深静脉血栓。1名护士站至床头扶住气切套管，其余4名护士分别站至左右床缘，然后将吊式电动移位称重机的吊兜均匀铺垫于患者身下，缓慢升高吊兜至悬离床面，读取体质量数值记录于白板上，并将患者移至床的一侧边缘，密切观察生命体征，按下按钮协助患者离床转坐于床旁座椅脱机锻炼。安置患者，分别用软枕垫于两肩部及头部，背部支撑倚靠在轮椅上，胸前放置高度适宜的小桌板，双脚垂下，在脚下垫高度适宜的软枕，避免压力相关损伤的发生。再次检查气切套管是否在正中位、静脉管道保证在位并留有足够的空间。该患者在下床期间各管道未发生移位、脱落。

2.4加强营养 营养失调是患者呼吸机疲劳的独立危险因素，本例患者BMI=39.5，但生化提示血清白蛋白小于30g/L，属于低蛋白血症。入院时采用NRS2002营养风险筛查评分简表给患者筛查总评分5分，需要营养支持。患者入院24h留置泰尔茂鼻胃管，双人确定位置以高举平台法妥善固定。血流动力学稳定后，入科第2天开放肠内营养。本例患者热量供给标准参照《中华危重病急救医学会为重症患者早期营养临床实践专家共识2018》推荐11～14 kcal /(kg·d-1)，摄入量选择14 kcal /(kg·d-1)，本例患者需要1 414 kcal /(kg·d-1)目标喂养量，在考虑疾病消耗的基础上，早期遵医嘱用含有膳食纤维的整蛋白制剂(能全力)1 000 mL/d(1 500 kcal)，后期根据患者每日肠内营养摄入量及配方由临床营养科医生制订，并由临床营养科护士统一配制，改用治疗膳食整蛋白流食、乳清蛋白粉鼻饲。营养液在室温下保存，不稀释，不与其他药物混合使用，打开前先摇匀，用消毒液消毒瓶口。肠内营养泵控制的持续缓慢管饲与间歇管饲法比较，具有更好的肠胃耐受性，可显著改善营养状况，缩短机械通气时间[10]。本例患者采用营养泵持续滴注营养液，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则。期间严格抬高床头30°～45°，每4 h检查有无胃储留、腹胀、反流，营养液输注前后每4 h用温开水20 mL脉冲式冲洗管道。后期指导家属制作鱼汤和果蔬泥添加辅食。本例患者胃肠道耐受情况良好，后期无恶心、呕吐、误吸、腹胀等并发症，全身营养状况改善。

2.5脱机前的健康教育 有研究[11]报道，加强机械通气患者脱机前的心理健康教育可纠正疾病治疗后期的脱机困难，利于患者疾病恢复。患者神志清醒，因气管切开无法发音，加上ICU实行封闭式管理，情绪易恐惧、焦虑，而负性情绪和依赖情绪都会影响患者脱机时机，导致脱机困难[12]。当班护士在准备脱机前，有目的地主动接近患者，取得信任后，向患者说明撤离呼吸机标志着疾病已明显好转，告知其脱机的重要性。健康教育时选择口头传授的方式，由床位护士用语言表达，倘若患者觉得适应自己的需求时，就点头示意，反之就摇头，若有其他需求时，就提供笔和纸，让患者用文字或图画表示。我科专为患者制定了需求卡片，解决了患者因不能表达需求产生的焦虑，及时消除了患者紧张、恐惧及对呼吸机的依赖心理，本例患者脱机效果满意。

3 小结

显而可见，本例重度肥胖患者气管切开术后第3天，因套管长度相对不够而脱出于皮下气管外，考虑患者颈部粗短，气管位置比较深，导管相对过短。因此为重度肥胖患者选择更合适的气管切开套管极其重要，医护人员考虑其颈部解剖结构不周全，评估患者不到位，护士准备物资不充分，应选择加强型气切套管而不是以常规的气切套管代替。其次，气切后1～2 d内未将气管切开包备在床旁，以备紧急时备用。针对ICU患者病情的特殊性，往往患者身上的管道及监测设备比较多，今后我们会把早期活动策略落实到护理常规中，制定标准化的活动方案，并建立ICU专业科室团队。