干预性管理在老年内科病房护理中断事件的效果观察

陈静 刘建宏 邓江 蒿花 马茂 姚晚侠

(1.广东省深圳市人民医院手术部，广东 深圳 518067；2.西安交通大学第一附属医院体检部，陕西 西安 710061; 3.西安交通大学医学部，陕西 西安 710061;4.广东省深圳市萨米医疗中心，广东 深圳 518118)

护理中断事件是指在规定的角色、环境和时间等特定条件下的护理工作过程中，护理人员在提供合乎伦理规范的护理操作时所遇到的突发事件等状况后，打断或延缓了当前护理事务工作、分散其注意力的外来行为[1]。随着中国经济社会迅速发展，人民生活水平和医疗卫生保健事业的巨大改善，人们的寿命逐渐延长,中国社会已经迅速进入老龄化。由于老年人记忆力下降，认知能力和理解能力等各种身体机能的减退等特点,老年内科病房的患者经常会反复咨询各种问题，护士的各种护理操作常常被中断。且由于老年人听力、语言能力下降，护士每次解释需要时间较长，从而大大延长护理工作时间，加大护士的工作量。如何对护理工作进行有效的时间管理，是老年内科病房护理管理的重要环节。本研究通过对西安交通大学附属医院老年内科病房护理中断事件进行干预性管理，以期达到减少护士工作量及进行有效的时间管理和提高护理质量的目的，取得较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究经西安某大学附属医院伦理委员会审批(2017伦审临字第036号)，参与护士均知情同意并签署知情同意书。以西安交通大学第一附属医院老年内科病房16名责任护士上午上班高峰时间段(8∶30-11∶30)在临床护理工作期间发生的中断事件为研究对象。采用前后对照，设2018年9月3日-9月18日干预前为对照组，2018年11月5日-19日干预后为观察组。参与观察护理中断事件研究的护士年龄为22～53岁，工作年资3～35年，其中副主任护师1名，主管护师4名，护师7名，护士4名。

1.2方法 从2018年9月3日开始连续观察2周；然后实施有效的干预性管理措施，实施护理干预后，观察组从2018年11月5日开始连续观察2周。给16名参与护士依次编号1～16，在观察期间每天至少12名护士(白班)在岗工作可供随机抽取，每日随机抽取8名护士(均为白班的护士)进行观察。选取未参与编号的实习医生或护生进行培训，作为观察者。观察者培训考试时回答问题正确率在95%以上为合格。为保障因观察者轮转出科后至少有8名观察人员在岗，研究期间共培训12名观察者。观察人员在观察过程中尽量避免暴露自己，采用单盲非同期对照法。如果护理中断事件有可能导致出现不良护理事件发生时，观察者要及时告知并提醒护理人员。每日连续观察3 h(8∶30-11∶30)。

1.2.1老年内科病房针对护理中断事件的干预性管理措施 通过查阅文献后[2]采用德尔菲法，通过两轮的调查分析确定造成护理操作中断的主要原因为有五条：管理因素、环境因素、患者及家属因素、同事因素、自身因素。本研究即从这五个因素方面进行干预性管理，见图1。

图1 针对护理中断事件干预性管理措施的解析鱼骨图

1.2.1.1成立科室管理小组 以临床护理为中心加强管理，完善老年内科病房安全事件应急预案；梳理临床关系(医、护、老年患者及家属三方)；加强临床医用物品的管理；优化物资供应时间和流程；及时补充并更换陈旧的医用物品；所有物品定点、有序放置在护理人员方便快捷随手可取的地方。避免因为没有及时补充及位置更换而导致的护理器材短缺及寻找物品造成的护理操作延迟或中断。

1.2.1.2优化工作环境 尽量为临床责任护士在治疗期间提供避免干扰的工作环境，安排固定人员(人数1～2人，资质均为主管护师，工作时间为行政班)负责接听工作电话，应对日常工作及突发事件；专门负责接待患者及家属的咨询及答疑，帮助其解决相应问题。在护理操作及工作场所贴上 “请保持安静”“请勿打扰” 等警示牌。定期组织护士业余时间参加户外有氧运动(如郊游、爬山等)，释放工作压力。采用弹性排班制，避免超负荷工作。创造方便、舒适的工作环境，护士办公电脑设在有利于与医生及时沟通的位置，如医办室隔壁或对面，既能够对可疑医嘱进行及时医护沟通又能使护士工作免受干扰。在病区走廊设置温馨提示牌，例如 “请勿打扰正在操作的护士，有事请咨询护士办公室专门的护理答疑人员”，改变以往患者及家属的频繁询问弊端。

1.2.1.3制定健康指导卡及宣教手册 根据入院方式及患者的疾病种类及病情为每位患者制定个体化的健康指导卡片并发放宣教手册，对每位患者及家属由入院至出院进行全程、连续、实时、有预见性的健康知识宣传和指导。内容主要包括：入院须知、相关疾病知识、常见老年疾病的预防、治疗及护理、常见老年疾病的相关康复知识等。

1.2.1.4开展减少护理中断事件知识讲座 分别对医务工作者和患者及家属开展护理知识讲座，包括护理中断事件发生原因、发生率、危害、减少措施及典型护理中断事件汇报及现身说法[3-5]。在沟通交流时使用标准化沟通模式，保证信息准确传递。使用标准化工作流程审查表，保证交接班的连续性与延续性，责任到人，签名确认，以利于质控追踪与质量改进。

1.2.1.5自身应变能力培养 通过明确职责，建立护理中断事件管理流程，分析护理中断事件的发生原因，制定相应的护理中断事件管理方案，制定标准化操作流程及规范。针对每个护理人员工作的薄弱部分,有侧重点的培训。要求护士工作时注意力高度集中，不干私活、不接待朋友、不谈论与工作无关的话题，工作时间避免接听私人电话；培训专业素养，工作中严格执行各项规章制度，提高护士自律性、培养责任心、提高安全意识，并加强巡视，进行有效的沟通，完善优质护理服务；培养护士风险防范意识和应变能力，通过提高自身应变能力和专业素质而避免影响护理过程的连续和高效。

1.3评价指标

1.3.1设计护理中断事件登记表 研究者参考国内外文献[3-4]设计“护理中断事件登记表”。见表1。

表1 护理中断事件登记表

注：各项指标的评价时机设定为每周工作结束时，评价者是操作者，评价标准以中断5 min为界定点。

1.3.2培训观察者 对于观察者(实习护生及实习医师)就表1所填内容涉及到的护理中断相关知识进行为期2个学时的培训。并对所培训内容进行考核，回答正确率达到95%以上者视为合格，否则重新培训或更换人员再进行培训。

2 结果

2.1干预前后护理中断事件发生频率 研究期间共观察480 h，各组观察期分别为240 h(8人×每日3 h×每周5 d×2周)。发生频率以每小时发生例次记，干预前后组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。干预前后护理中断事件各个影响因素发生例次及频率，见表2。

表2 干预前后护理中断事件各个影响因素发生例次及频率比较

2.3 干预前后护理中断事件中断持续时间 干预前中断事件持续时间为(4.33±0.90)min，干预后为(2.32±0.82)min，两组比较差异有统计学意义(t=55.84，P<0.05)。

2.4 干预前后护理中断的结局比较 见表3。

表3 干预前后护理中断的结局比较 例次(%)

3 讨论

3.1干预性管理能够减少老年内科病房护理中断事件的发生率 本研究结果显示：干预性管理能够减少护理中断事件的发生次数和发生率，其不但减少了护理中断事件总发生频率，而且各个维度影响因素发生频率也都相应的减少。本研究共为期4周观察期间，共观察研究对象干预前的观察时间和干预后的观察时间分别为240 h，其中每日定时在工作高峰期(8∶30-11∶30)观察8名护士，连续观察两周，干预前发生护理中断事件共计1 868人次，护理中断事件发生频率7.78人次/h；干预性管理后护理中断事件发生1 325人次，发生频率5.52人次/h，两组数据比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究通过随机抽签的方式选择被观察护理人员，同时观察人员是实习学生，和被观察人员没有特殊的利益关系，能够一定程度上减少主观因素对研究数据的影响。本研究从环境、患者及家属、同事、管理、自身因素等五个方面进行干预管理。环境因素是指医护人员工作环境，是由医生、护士、患者及家属、保洁人员等共同形成的综合医疗环境[9]。通过对医生、护士、患者及家属进行宣教，贴警示语：“请保持安静”“请勿打扰”等，能一定程度改善护理环境，干预后由环境因素导致的护理中断事件明显减少。Westbrook JI[5]也在其研究中发现，通过张贴“Do not interrupt”警语能够减少非医疗原因导致的护理中断事件，这说明通过一定程度改善医疗环境能够减少护理中断事件，和本研究的结论相同。管理因素主要是指由于物品配备不齐全、物品摆放不合理、工作流程欠流畅等[6-7]，经过对管理因素进行干预后，发现因管理因素造成的护理中断事件明显减少。患者及家属、同事、自身因素造成护理中断事件在干预性管理后也能够明显减少[8-9]。针对患者及家属因素主要是因为流动性的问题本研究开展反复持续的教育宣教，根据病情及患者及家属的知识层次实行“一人一卡”制，使患者及家属能够掌握一定的相关疾病知识，这样就可以减少咨询次数，尽可能不打扰操作中的护士。同事及自身因素也很重要，在护理中断事件中积极型结局主要是由同事主动协调而取得的。

3.2干预性管理能够减少老年内科病房护理中断事件的持续时间 本研究结果证明：干预后较干预前护理中断持续时间明显减少，干预前护理中断持续时间(4.33±0.90)min,干预后护理中断持续时间(2.32±0.82)min。此结果与护理干预方法密切相关：(1)成立科室支持管理小组，优化工作环境，根据病情为每位患者制定个体化的健康指导卡片，对每位患者及家属由入院至出院进行全程、连续、实时、有预见性的健康知识宣传和指导。患者及家属知晓老年人相关疾病预防和保健知识，以及常见老年病护理、疾病康复等知识，避免患者反复咨询及打扰正在操作的护士。(2)通过对医生、护士、患者及家属开展护理中断知识讲座，并进行典型护理中断事件汇报及现身说法后，在护理操作时，同事及患者方面的干扰减少了，中断时间也就相应的减少。(3)通过培养护士自身应变能力，建立护理中断事件管理流程，制定出相应的护理中断事件管理方案及标准化操作流程。护理人员上班时间不带手机，或有专门的存放手机的位置，这也是一种有效地避免工作中护理人员被打扰的管理手段。护士在工作时能够注意力高度集中，不接待朋友、不谈论与工作无关的话题，并不断提高自身应变能力和专业素质，从而减少护理中断事件的持续时间。

3.3干预性管理能够减少消极性护理中断事件及不良护理事件的发生 在本研究中，消极型护理中断事件占总体护理中断事件的比例在干预性管理前后有明显的变化，这可能是由护理中断事件本身的性质决定的。干预性管理不但减少护理中断事件发生的频率，而且还能改变护理中断事件的本身结局。本研究显示不良护理事件发生的频率在干预性管理后明显减少。这与护士自身素质的提高和患者及家属的健康教育效果密切相关。

综上所述，干预性管理能够减少护理中断事件的发生率，降低不良护理事件的发生，缩短干预护理中断事件的持续时间。本研究是实习医师及护士主要通过观察护理人员的临床工作，并及时记录护理中断事件来获得数据。虽然采取盲法研究，但是被研究人员已经填写了知情同意书，他们潜意识中知晓自己可能处于被观察状态，所以会主观上避免出现某些主观行为，可能影响真实的实验数据。往后会进一步改进研究方法，以增强数客观实性。