构思-设计-实现-运用模式在经皮内镜下腰椎手术集液方法持续改进中的应用研究

黄颖 崔志明 徐冠华 顾婷婷 陈黎敏

(南通大学第二附属医院，江苏 南通 226001)

经皮内镜腰椎间盘切除术(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)目前已成为腰椎间盘突出症手术治疗的主要方式之一[1]。其中经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术(Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)是在一个相对窄小和密闭的腔隙中进行，术中需用等渗液持续灌注以保证手术视野清晰，但灌注液常会从切口内不断溢出，若不能及时收集吸尽，不可避免的会浸湿手术单、手术医生衣裤及手术间地面，从而影响手术的顺利进行，增加了手术相关风险，而目前收集溢出液体的方法大多使用吸引器吸引和人工擦拭的固有传统模式，效果并不理想，很大程度上影响手术护理质量。持续质量改进(Continuous quality improvement，CQI)是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论，其有赖于在临床实践中及时发现问题进而设法解决问题[2]。基于构思-设计-实现-运作模式的创新思维(Conceive design implement operate,CDIO)，是美国麻省理工学院工程教育的一种经典模式[3]。为改善PEID术中传统排水方式的弊端，更好地收集溢出的灌注液，我们成立CQI小组，在持续质量改进过程中，运用基于CDIO模式的创新思维，先后在手术中使用改良的排水集液方法和新研制出的负压吸引集液装置来进行废液管理，促进了PEID手术配合中护理质量的持续提高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2017年10月-2019年6月临床上明确诊断为单节段腰椎间盘突出症、经正规保守治疗无效、需行PEID手术的患者，共120例。根据手术中收集溢出废液的方法不同，按时间顺序将病例分为3组：设2017年10月-2018年4月行PEID的40例患者为对照组，年龄28～63岁，平均(43±9)岁，男24例，女16例；将2018年5-11月行PEID的40例患者设为改良组，年龄27～61岁，平均(42±10)岁，男22例，女18例；将2018年12月-2019年6月行PEID的40例患者设为集液装置组，29～62岁，平均(43±8)岁，男25例，女15例。手术均顺利完成，对照组手术时间为60～75 min,平均(67.3±10.7) min；改良组手术时间50～80 min,平均(66.2±12.1)min；集液装置组手术时间为45～80 min,平均(64.7±13.0) min。3组患者年龄、性别、手术时间、手术节段、灌注液量和温度、出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究经医院伦理委员会批准并备案，患者及家属知晓本研究内容并签署知情同意书。

1.2方法 所有患者均采用全身麻醉，取俯卧位，手术床对准手术间隙，折刀位安置体位，使患者腰椎前凸尽量减小，充分扩大椎板间隙，方便工作通道进入。距离术区平面高约1 m悬挂3 L室温等渗液用于术中灌洗。手术间室温调节为22℃。术中若手术间地面被漏出液浸湿，巡回护士需及时用手术包布擦除。

1.2.1成立CQI小组 成员包括护士长1名(N4级)和脊柱专科小组组长2名(N3级)，成员4名(N2级2名和N1级2名)；将“灌注液集液方法改进”作为创新主题；将“减少手术单、手术者手术衣及手术室地面的浸湿率，减少手术配合人员工作量，保障手术顺利进行，减少手术隐患”作为目标，以寻求“目前集液方法缺陷是什么” “优点有哪些” “如何改进”的答案为驱动，进行组内讨论，最后实现方法与流程的运作。

1.2.2发现问题并分析原因(C) 传统方法使用3 M公司45 cm×45 cm外科粘贴手术巾与2个医用粘贴薄膜手术巾(流液尾型5 cm×45cm)(江苏省永宁医疗器械有限公司)(患者身体左右两侧各一个)拼接粘贴于手术部位，袋尾进行打结。由手术一助用吸引器及时吸尽手术区域及集液袋内漏出液(见图1)。但这种集液方法使用时，几乎每一例都存在手术台面无菌单、手术人员手术衣及手术间地面不同程度的浸湿情况，影响了手术的顺利进行和安全性。分析原因有：(1)手术因素：PEID是在一个相对窄小的腔隙中进行，术中需用3 L等渗液持续灌注冲洗提供外压力，以减少小血管损伤后的出血，充分保证手术野清晰。腔隙小、压力大、灌注速度快、量大，以致难以及时吸尽。(2)体位因素：患者取头低脚高折刀位，虽背部平坦，但溢出的灌注液易流向患者头端。(3)集液方法：因患者体型不一，集液袋的拼接不可能密封无隙，因而部分溢出液从接缝处溢出。(4)集液袋：集液袋出水处与袋身处以粘胶粘和，若手术一助未能及时吸尽溢出液，袋尾溢出液积聚过多，因重力作用致接缝处出现破口，废液溢出。

1.2.3针对问题提出方案(D) 因手术方式和体位不能随意更改，只有通过改进集液方法来减少灌注液溢出。CQI小组针对这个问题展开讨论和交流，由一人提出初步方案，其余成员提出修改建议。最终得到改进方案：针对传统方法液体四溢而难以及时收集的问题，提出通过控制溢出液的流向来减少外溢情况。

1.2.3方案实施(I) 将一次性使用集液袋I型(清洁型)(杭州蒲健医疗器械有限公司)贴于手术主刀侧，充分利用现有材料将消毒治疗巾折叠卷成“U”型，高度约5 cm，开口朝向主刀侧，尾端并位于集液袋内，用3 M公司45 cm×45 cm外科粘贴巾严密粘覆于“U”型圈和患者手术切口处上，形成一个相对密封的操作空间。将吸引器置于集液袋最底部持续吸引集液袋内漏出液。见图1和图2。

图1 传统方法示意图

图2 改良后示意图

1.2.4改进措施的初步验证和问题分析(C) 采用改良措施后，手术单、手术者衣服及手术室地面的浸湿率明显降低，手术一助在手术开始时无需使用吸引器吸引溢出液。但随着手术进行，手术单、手术者衣服及手术室地面均还有一定的浸湿情况发生，一助还需使用吸引器吸引四周溢出液。分析原因，(1)“U型堤坝”制作不佳。(2)“U型堤坝”、集液袋、3M手术粘贴巾三位一体粘合不紧密。(3)吸引管放置位置不佳。(4)集液袋由于积液过多至粘贴不牢固而逐渐与粘贴巾分离。

1.2.5针对问题提出方案(D) 改良方法实施后仍存在一定的液体外溢情况，距离良好控制各种浸湿情况发生以及减少手术相关风险的护理质量目标仍有差距。CQI小组明确人员分工，搜索相关文献，综合队员意见，充分发掘现有资源，发挥交叉学科和团队合作优势，设计出负压吸引集液装置。

1.2.6集液方法的进一步改进创新(I) 负压集液装置包括集液袋、底吸盘和负压吸引装置3部分。集液袋采用医用塑料薄膜制成，高度6 cm；袋身呈圆柱密闭，袋顶为敞口设计。侧面设有吸引接管，距离袋底2 cm，其内径为6 mm，外径为8 mm，上有接口螺纹，用于紧密连接底吸盘接口和负压装置。袋底直径40 cm，内表面连接有底吸盘，外表面黏贴切口保护膜，膜上粘贴有离型纸。底吸盘采用软聚氯乙烯和聚乙烯材料制成，内径12 cm，外径19 cm；四等分处与袋底之间设有4个档体部，高度2 mm，以连接袋底和支撑底吸盘。支撑杆设在集液袋四周位置，高度为6 cm，两端分别与袋顶和袋底固定连接。在使用时，由术者撕去袋底切口保护膜上的离型纸，将集液袋平整粘贴于手术区域，袋底中心对准患者手术切口标记。巡回护士将集液袋的吸引接管通过吸引皮条与负压吸引装置连接。见图3和图4。

注：1.袋顶；2.支撑杆；3.底吸盘；4.底吸孔；5.袋底；6.吸引器瓶；7.吸引皮条；8.负压表；9.吸引连接管图3 椎板间入路负压集液装置示意图

图4 椎板间入路负压集液装置实物图

1.2.7集液装置应用后的成果验证(O) 负压集液装置除袋顶为漏孔设置易于术者操作外，整个为圆柱密闭结构，术中溢出液被及时自动吸尽，40例手术患者术中灌注液无一例出现液体外漏现象。CQI小组将其申请了发明专利，并制定了集液装置操作流程。

1.3评价指标 (1)手术台无菌单、手术人员手术衣、手术间地面水浸湿情况。(2) 巡回护士手术包布吸湿地面次数及手术一助吸引积液次数。(3)医生对手术集液方法满意度。(4)护士对手术集液方法满意度。(5)使用创新行为量表[4]对队员的创新行为进行调查，共6个条目。每个条目均采用自评方式和Likert 6级评分法，均分≤2.25分为创新行为极低，2.26～3.50分为较弱，3.51～4.75分为中度，≥4.76分为较强。

2 结果

2.13组浸湿率和护士工作量比较 见表1。

表1 3组浸湿率和护士工作量比较 例(%)

2.23组医护满意度和创新能力比较 见表2。

表23组医护满意度和创新能力比较 例(%)

组别例数满意度医生护士创新能力/分对照组4022(55)19(47.5)3.67±0.94改良组40 33(82.5)30(75) 4.04±0.61集液装置组4038(95)40(100) 4.84±0.37 F/χ219.21128.7935.422∗ P0.0000.0000.014

注：*为F值。

3 讨论

3.1PEID手术的主要护理问题 PEID手术术中需使用灌注液持续充盈操作空间以保持术野清晰，持续的灌注冲洗能提供外压力而减少出血，同时能有效清除炎性介质和代谢物，并明显降低感染的发生率[5]。但灌注液持续外溢会造成一系列问题：(1)浸湿手术无菌区，存在感染隐患。(2)溢出液积聚过多导致集液袋拼接处破损，废液浸湿术区手术单、术者手术衣，手术医生衣裤被潮湿会引起不适，患者易发生术中低体温。(3)手术间地面积液易致仪器脚踏及接线板、手术床的短路故障。因此，如何改进排水方式，有效收集溢出液，是PEID手术中护理的一个关键问题。

3.2PEID术中集液处理方法的质量持续改进 临床观察发现，传统方法不能有效收集漏出液，因而导致手术单、手术者衣服及手术室地面浸湿，巡回护士也需要及时用手术包布吸湿地面积液，一助需不停吸引漏出液，从而额外增加了手术配合人员的工作量。持续质量改进作为一种科学的管理工具，它着重于日常工作的“小改进”，通过加强过程、环节和细节的改进，带动整体护理质量的提升[6]。它鼓励护士从多角度、多元化考虑自己的日常工作内容[7]。本研究CQI小组由护士长带队，脊柱专科小组成员全员参与PEID漏出液集液处理方式改进的各个环节，没有固定模式；活动开展中每个成员对存在的集液方式效果不佳这个问题，提出明确的改进措施。CQI小组再次设计并制作了专用于PEID术的负压集液装置，安装后集液装置的吸引接管通过吸引皮条与负压吸引装置连接，漏出液将及时通过集液装置被自动吸尽。结果显示，集液装置组中40例手术未出现液体外漏现象，进一步减少了医护的工作量，提高了满意度，手术护理质量得到了持续提高。

3.3基于CDIO模式的创新思维可促进护士创新能力的发展 2016年11月，国家卫生和计划生育委员会发布了《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》。创新不是个人行为，需要组织支持和团队协作，因此本研究上网搜集最新理论与实践经验，按照CDIO的“构思、设计、实现、运作”的思路提出创新问题；通过CQI小组活动将小组成员的发散思维不断聚合来设计方案，依靠团队力量验证临床使用效果，发现不足并尝试改进；最终研制出负压吸引集液装置，并将此护理创新进行了专利申请。本研究结果显示，CQI小组第二次改进的创新行为能力均显著高于活动前和第一次改进后(P<0.05)，说明基于CDIO模式的护理质量持续改进，有利于护士创新能力的提高。将创新产品真正应用于实践，还必须发挥交叉学科和团队合作的优势，得到医院领导层面的大力支持[10]。

综上所述，本研究将基于CDIO模式的创新思维通过CQI小组活动设计出负压集液装置，有效弥补了PEID手术中传统液体管理方式的缺陷，降低了手术人员工作量、提高了医护满意度，同时又促进了小组成员创新思维能力的提高。但小组成员人数较少，因此具体效果仍有待于进一步扩大样本量来评估。