轻度认知障碍共病患者护理的研究进展

杨梦琴 翁艳翎 柏亚妹 宋玉磊 徐桂华

(南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023)

轻度认知障碍(Mild cognitive impairment,MCI) 介于正常老化与痴呆之间的认知功能下降，是痴呆的高危临床状态[1]。我国老龄化带来的公共卫生问题愈发严峻，其中60岁以上人口MCI患病率为12.7%[2]。由于生理学特点，老年患者常患有一种或几种慢性疾病，这使得MCI共病患者较为常见。有研究[3-5]报告，MCI共病与许多不良预后有关，如MCI共病患者并发症发生率提高、住院时间延长、由MCI向痴呆转化加速和生活质量下降。因此，如何减轻MCI共病患者对家庭、社会、医院等带来的承重负担，延缓MCI患者的病情发展显得格外重要。目前国内外对MCI共病患者已经有初步研究[6-8]，但科学化的风险评估、管理策略及护理措施探讨并不多见。本研究对国内外MCI共病患者的概述、影响及科学化管理策略进行综述，为我国未来MCI患者护理管理提供参考。

1 MCI共病的概述

1.1共病的概念 共病又称为合病或同病，由Feinstein[9]在1970年首次提出，指同时或相继患有≥2种疾病，并且每种疾病均符合该病相关的临床诊断标准,为病因、诊断明确的疾病。MCI患者出现多病并存的情况日益显著，对MCI共病患者方面的研究也逐渐增多，但截至目前尚无MCI共病的统一定义。本文将MCI共病界定为同一患者在患MCI的同时还患有其他≥1种的慢性病。

1.2MCI共病的常见类型 按照上述共病概念的阐述，可以将MCI共病分为以下几种常见类型。(1)MCI合并抑郁症：抑郁症(Geriatric depression,GD)和MCI，是老年患者最常见的精神疾患之一，2者通常出现在同一患者中，GD是老年患者认知能力下降及其进一步发展的危险因素[10]，MCI也可能是GD发生的原因，2种情况常相互影响导致患者神经功能下降或功能恢复延缓，对患者的生活质量造成严重影响[11]。(2)MCI合并糖尿病：MCI合并糖尿病逐渐受到关注，并被证实糖尿病和认知障碍有关。一项前瞻性研究证实，糖尿病与遗忘性及非遗忘性轻度认知功能损伤发生风险升高有关[12]。而与非糖尿病个体相比，1型糖尿病患者认知功能存在轻度异常[13]。(3)MCI合并高尿酸血症：有研究[14]表明，尿酸代谢紊乱与MCI有着极为密切的联系，血清尿酸水平和MCI患者认知功能障碍之间关系复杂多样。MCI是随着患者活性氧(Reactive oxygen species,ROS)水平的增加以及抗氧化剂水平的降低而发生，而血尿酸(UA)是一种重要的非酶抗氧化剂，具有清除自由基保护神经元的抗氧化作用，在MCI的发展中可能起到保护作用。(4)MCI合并脑卒中：脑卒中与MCI的发生密切相关，老年脑卒中后出现认知功能障碍的患者高达64%[15]， 即脑卒中后认知障碍(Post-stroke cognitive impairment,PSCI)，指急性脑血管病导致的各种类型和程度的认知障碍，是血管性认知功能障碍的重要组成部分[16]。PSCI常伴某些轻度认知的功能下降，并非一定存在记忆力障碍。(5)MCI合并多种疾病：MCI可同时合并心脏病、高血压、脑卒中、糖尿病、高血脂、肥胖、颅外伤、意识障碍等多种疾病。有研究[17]显示,血管性病变引起的老年痴呆其共病发生率高于退行性病变引起的老年痴呆共病发生率，系统分析MCI合并多种疾病患者具体情况对预防MCI患者发展成为痴呆有重要的临床意义。

1.3MCI共病的流行病学特征 MCI共病患者常起病隐匿，筛查率低，疾病初期对患者日常生活影响较小，部分患者仅存在注意力或者记忆力的改变，因此社会及民众对MCI共病患者的认识普遍不足[18]。有流行病学研究[19]显示，中国60岁以上人口的MCI患病率约为12.7%，而MCI 老年患者转归为AD的概率是健康老年人的10 倍，5年内MCI发展为AD的风险高达70%。另有一项大样本调查研究指出[3]，MCI合并糖尿病的发生率为9.37%，MCI合并颅外伤的发生率为1.39%，MCI合并脑卒中的发生率为15.28%，MCI合并高血压的发生率为19.10%，MCI合并意识障碍的发生率为11.80%。

2 MCI共病对患者的影响

2.1对患者生理状况的影响 早期MCI共病患者认知障碍损害程度较轻，但相较于单一认知障碍，MCI的发生则与患者的基础疾病有密切关系，MCI共病患者认知功能损害和痴呆的发生比例远高于一般人群[20]。有研究[21]表明，老年MCI共病患者由于年龄大、机体功能低下、疾病复杂等特点，使其认知功能障碍及疾病并发症的风险增加，严重时可危及生命。Cole等研究[22]表明，在为期多年随访后，只有约33%的老年MCI共病患者状态良好，33%仍受合并症的困扰，另有21%死亡。因此，早期识别和管理MCI共病患者对维持、恢复或增进其生理健康十分必要。

2.2对患者心理状况的影响 MCI共病患者常伴发精神行为问题。美国1项流调数据[23]发现，在320名MCI共病患者中，43.1%体现出有精神行为症状，主要体现为抑郁情绪、易激惹、情感淡漠、睡眠异常、激越、攻击等问题。并且有研究[24]发现，伴发神经精神问题的MCI共病患者其认知损伤程度比没有明显精神行为问题的患者严重。国内有研究[25]着重从MCI与抑郁情绪的相关性出发，考察了MCI患者在精神行为维度出现的问题，MCI患者合病抑郁症患病率为29.9%，认知能力、日常生活能力以及家庭支持是MCI患者合并抑郁症的重要影响因素。

2.3对家庭的影响 家庭承担着照顾MCI共病患者的主体责任，这是一个全方位连续的过程。张莹等[26]研究结果表明，MCI共病患者家庭照护者负担较重，患者常有疾病反复、紧急救治、多重医疗等问题，造成了照护的复杂性和重复性。而身体性负担在照护者负担中作用最大，MCI共病患者多为老年患者，其机体功能状况下降，需要生活照护如洗澡、喂饭、陪同就医、协助做饭、买菜、洗衣服等，耗用了照护者大量的体力和时间[27]。因此，今后的研究更需优化MCI共病患者照护者方式，更加关注家庭照护者负担及生活质量。

2.4对社会的影响 MCI共病患者生活质量和健康水平已成为全社会共同关注的问题。MCI共病患者需长期服药，可能产生的不良反应及疗效并不明确，使得平均住院时间及再入院率呈上升趋势[28]。安莉莉等[29]指出，老年MCI共病患者也是医疗保险的主要使用者，加重了家庭和全社会的医疗负担，尤其是同时合并多种疾病的MCI患者。为MCI共病患者及家庭提供良好的医疗政策支持，动员全社会力量搭建全方位全程照护管理平台，设计精准、全面、综合在院和居家护理干预计划，提高护理决策的价值。

3 MCI共病患者的管理策略

3.1开发风险预测评估工具

3.1.1查尔森共病指数(Charlson comorbidity index，CCI) 由Charlson等[30]学者于1987年编制，是临床上最常用的共病评估工具，包括疾病评估、严重程度评估、评分系统3部分。源量表共包括16项慢性病并根据疾病的严重程度分别赋权重1、2、3、6分。该量表考虑了患者的年龄因素，从50～59岁开始计1分，此后每增加10岁，计分增加1分。本研究中CCI可用于评估MCI患者共病负担。

3.1.2EIixhauser共病指数 由Elixhauser等[31]学者于1998年基于加利福尼亚州170万次住院患者的资料进行编制，共包含30种疾病。与CCI相比，Elixhauser共病指数疾病谱更广，同时包括严重精神病和抑郁症等，因此具有更高的效度，能够更广地预测MCI共病远期健康结局。

3.1.3M3共病指数(Measuring multimorbidity index，M3 index) 由Stanley等[32]学者于2017年编制，使用新西兰居民5年内的患者诊断资料，采用COX比例风险回归模型，以ICD-10编码的61种慢性病作为二元预测因子，以1年内生存情况为结局指标，确定了55种慢性病状况作为M3指数的测评内容。根据每种慢性病的回归系数β，划分为 0、0～1、1～2、2～3、>3共5种计分标准。M3指数能够在预测患者病死率和再住院风险的相关研究中显示出优势。

3.1.4MCI共病患者特异性评估工具 用于筛查MCI的神经心理量表主要有简易智能精神状态检查(Mini-mental status examination,MMSE)[33]和蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[34]。MoCA在MMSE的基础上增加了对执行功能的评定，因此评估的认知领域更为全面，包括视空间与执行能力、命名、注意力、语言流畅性、抽象思维、延迟记忆、定向力7个维度。然而，由于MCI患者共病类型多样，常使得MCI共病患者疾病负担、干预效果的评估问题变得较为复杂，目前国内外尚缺乏MCI共病患者特异性的风险预测评估工具。因此，开发一项特异性的MCI共病患者特异性风险预测评估工具显得尤为迫切。

3.2多中心多学科团队合作干预 加强多学科的团队合作，对提供的医疗服务的多家医疗单位和卫生人员进行重组，发展多中心多学科团队整合护理[35]。依据MCI共病类型，积极探讨最优管理模式、制定护理计划的先后顺序、加强临床验证，并建立MCI共病管理团队，明确团队成员主要职责，将全科医师、临床药师、神经科医师、心理咨询师、营养师、护理人员、社工等进行整合，为MCI共病患者实施系统化、个性化的护理管理方案提供保障。

3.3家属参与的自我管理计划 MCI共病患者的认知损害会影响其自我管理能力，而其自我管理能力的下降又会直接影响患者对疾病的控制，进一步影响患者的认知水平，造成恶性循环，积极有效的自我管理可以打破这种恶性循环[36]。科学有效的指导家属帮助患者坚持认知训练、疾病自我管理及合并症的监测，保证自我管理的干预效果。一方面，在家属的帮助下，自我完成选择不同的认知训练内容。(1)语言障碍：阅读文章、朗读报纸。(2)记忆障碍：卡片训练、写日记。(3)计算障碍：纸牌游戏、模拟购物。(4)注意力障碍：简易的棋牌游戏、益智游戏、绘画。(5)视觉空间障碍：简单的拼图玩具、物品分类训练、按图片拼积木。(6)时间定向障碍：固定作息时间、提供日历时钟。(7)地点定向障碍：更换地点训练。另一方面，帮助MCI共病患者熟悉合并症相关健康知识，包括药物、饮食、运动等，掌握MCI共病的治疗及并发症的预防措施[37]。

3.4基于互联网的居家护理模式 2019年1月，国家卫生健康委员会颁布了文件确定在江苏省等6省市开展“互联网+护理服务”试点工作方案[38]。给予MCI共病患者健康教育、家庭指导等多项护理延伸式服务，其对于疾病康复、预防及后期患者的生存质量改善有积极的意义[39]。依托互联网的居家护理模式成本低廉、形式多样、实时推送、100%达到率的特点弥补了传统延续护理服务的不足，扩展了护理服务模式的广度和深度。姜萍[40]通过建立微信延续性护理小组，邀请患者加入微信公众号及朋友圈，进行持续的健康知识指导和情感支持的方式，开展了基于“互联网+”的乳腺癌病人居家护理模式，这为MCI共病患者的管理模式提供了参考。基于互联网的居家护理模式让患者、医院、政府都从中得利，具有良好的经济与社会效益。

3.5中医护理适宜技术干预 中医认为MCI的主要发病机制为肝肾亏虚，认为本病在脑髓，同时与肝、肾有显著相关性，辨证治疗以补益肝肾、 破瘀化痰为主[41]。朱才丰等[42]研究结果显示，温阳补肾灸可有效提高MCI共病患者MMSE评分、ADL评分、MoCA评分，改善患者认知功能及日常生活能力。龙凌[43]研究表明，推拿手法中的头枕部手法可作为非药物手段治疗脑梗死后MCI，尤其是对合并睡眠障碍患者效果更佳。刘微[44]研究表明，在常规护理基础上加用头部经络穴位按摩可有效改善非痴呆性血管性认知障碍患者认知功能。李冬梅[45]研究表明，耳穴压豆法能有效改善遗忘型MCI患者(心肾不交证)中医症状，并提高患者MMSE评分。以中医护理适宜技术的非药物干预手段已成为MCI共病患者康复护理的研究热点，避免了药物干预可能产生的不良反应及患者依从性下降等问题，且更有利于在社区进行推广与应用。

4 小结与展望

随着我国老龄化进程加剧，MCI共病发病率呈逐年上升趋势，给个人、家庭及社会带来沉重负担。然而，目前国内MCI共病患者的管理策略研究尚处于起步阶段，急需开发1项MCI共病患者风险筛查评估工具，探索基于多中心多学科团队合作干预、家属参与的自我管理计划、互联网的居家护理模式及中医护理适宜技术干预等非药物干预措施，为我国未来MCI共病患者护理管理提供借鉴参考。同时，政府及全社会需加大对MCI共病患者的支持力度，社区临床护理人员、护理研究者及医疗领域其他人员仍需共同努力，不断运用循证方法和实证验证寻找MCI 共病患者最佳护理干预模式。