多学科协作下糖尿病合并多种急危重症患者的院内血糖管理

周燕 周佩如 卢筱华 黄洁微 刘艳 赵宛鄂 郭军 陈惠贤

(暨南大学附属第一医院,广东 广州 510630 )

糖尿病是目前发病率较高的慢性代谢性疾病，血糖控制欠佳时，危害性极大，可能导致各种急性并发症的发生(如糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒等)；同时它也是多种心脑血管疾病和器官病变的独立危险因素。若是任由糖尿病恶化不加以干预则极易导致糖尿病相关危重症，增加临床血糖管理的难度。传统上对于重症监护室(Intensive care unit，ICU)糖尿病患者一般采用主管医生自行调整血糖或者请内分科会诊后给出方案再自行调整血糖。这种单纯传统的重症患者血糖管理模式治疗效果不甚稳定。研究[1-3]显示：不仅平均血糖水平高低(高血糖、低血糖)与ICU重症患者预后相关，血糖的波动也同样影响其血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标。因此，对于重症患者需要多学科的协作共同进行血糖管理，选用更为安全、稳定的胰岛素注射治疗方案尤为重要。我院2018年开展了以内分泌科为主导的多学科协作院内重症患者的血糖管理模式，每日医护一体化科外巡查，同相关重症科医护沟通，不断根据每日病情变化来调整重症患者的血糖；同时协助完善各项专科的检查，为患者制定个体化的调节血糖方案。2018年12月18日心内科收治1例糖尿病酮症、乳酸酸中毒合并急性心肌炎及大面积脑梗重症患者，由多学科协作的血糖管理团队对其进行管理，最终患者血糖波动平稳，顺利出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，女，47岁，体质量50 kg，身高160 cm，BMI 19.5 kg/m2，2型糖尿病史4余年，未规律服用降糖药控制血糖。于 2018年12月20日无明显诱因出现流涕、干咳，最高体温达39.1℃，伴畏寒、四肢肌肉抽搐样疼痛、乏力，至外院就诊，考虑急性上呼吸道感染，予罗氏芬1 g静脉滴注抗感染、止咳、化痰、退热等对症处理后患者症状稍缓解。12月31日患者出现胸闷，伴恶心、呕吐、发热，无胸痛和呼吸困难，无心悸、心慌，遂至我院急诊就诊、查体：神情清楚，较烦躁，查体合作，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，双下肢乏力。最高体温38.4℃，脉搏116次/min，呼吸18次/min，血压 85/65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。心电图示：窦性心动过速；ST段抬高。实验室检查示：高敏肌钙蛋白-I 2.366 ng/ml，心肌酶：肌酸激酶同工酶(CKMB) 59 U/L；生化：钠132.9 mmol/L、氯90.1 mmol/L、总二氧化碳13.2 mmol/L、葡萄糖19.96 mmol/L、糖化血红蛋白11.6%，空腹C肽1.42 ng/mL，餐后2 h C肽1.43 ng/mL。尿常规示：尿酮体0.5 mmol/L，乳酸3.1 mmol/L、β-羟丁酸 3.62 mmol/L，pH 7.30。血常规:白细胞计数26.08×109/L、嗜中性粒细胞百分比 85.06%。入院时随机血糖16.9 mmol/L，餐后2 h血糖20.6 mmol/L，血糖波动较大,提示患者血糖控制不佳，胰岛功能较差。患者入院诊断为：急性心肌炎；2型糖尿病性酮症酸中毒 、乳酸酸中毒；社区获得性肺炎(非重症)。入院后立即转入心内科重症监护室(Cardiac care Unit,CCU)，期间病情发生变化，出现大面积脑梗(左侧大脑半球大面积脑梗塞、左侧大脑中动脉M1中段闭塞)转入神经外科治疗，均采用多学科协作的院内血糖管理模式，对患者的基本资料、各种风险、糖尿病自我管理行为、心理状态进行评估；每日内分泌科医护共同巡泵，协助心内科及神外科完善各项内分泌专科的检查，为患者制定个体化的调糖方案，不断调整重症患者的血糖。采用静脉微量泵或皮下胰岛素泵持续泵入胰岛素的方法，动态监测血糖并记录。重点是预防持续鼻饲期间低血糖的发生，患者带泵期间未发生低血糖。住院期间，患者家属积极配合治疗及接受健康教育，参加糖尿病教育课共4次。患者出院时，空腹血糖为9.0 mmol/L，餐后2 h血糖为10.1 mmol/L，后予转入下级医院继续康复治疗，转院后2周随访，患者已拔除胃管。在家属协助下左手能进食半流(面条，粥水等)，空腹血糖为8～9 mmol/L，餐后2 h血糖为10～12 mmol/L左右，未发生低血糖。

2 多学科协作团队管理与配合要点

2.1成立多学科协作团队

2.1.1人力配置 多学科重症患者血糖管理团队由内分泌代谢科医师、内分泌代谢科糖尿病专科护士、糖尿病联络护士、重症医学科医师、重症医学科责任护士、营养师组成，该团队主要以内分泌代谢科医护人员为主导，重症医学科医护人员参与，团队成员各司其职，共同协作对危重症高血糖、血糖异常波动的患者进行个性化的血糖管理，确保重症患者的血糖控制达标、稳定。

2.1.2环境及物品准备 对于合并多种并发症的重症患者迅速安排在宽大、抢救设备齐全的重症监护室(心内监护室、神外ICU等)。抢救设备含有心电监护仪、除颤器、呼吸机、中心吸引管、微量泵、各类抢救物品等。

2.2多学科协作团队的管理与配合

2.2.1重症患者病情观察与抢救配合 患者急诊就诊出现急性心肌炎合并酮症酸中毒(乳酸酸中毒)等症状，收入到CCU。期间病情变化转入到神经外科ICU，根据医嘱给予扩容、抗感染、糖皮质激素等治疗，严密观察患者的神志及生命体征、皮肤的温湿度、尿量等情况，并准确记录。

2.2.2不同阶段血糖管理的配合

2.2.2.1内分泌代谢科护士在患者治疗期间的护理配合 (1)管泵护士：需准备胰岛泵治疗的相关用物，并遵医嘱进行胰岛素泵各功能键的检查及首次基础率的设定。评估患者的文化程度、饮食、运动、治疗依从性等，告知其血糖控制目标，讲解胰岛素泵的工作原理及治疗期间的注意事项，并与糖尿病联络护士、重症监护室的责任护士进行交接。评估患者的生命体征及血糖波动的情况，针对性为患者进行健康教育。每日上午与内分泌代谢科医师进行医护一体化查房，汇报患者在血糖管理中存在的问题，包括患者的饮食、运动情况，血糖与饮食、治疗的关系等。关注胰岛素泵运行情况，具体内容包括：巡视时间、胰岛素泵屏幕显示情况、报警记录、剩余液量、电池电量、是否堵管、回顾基础总量、餐前大剂量历史是否输注正确等，关注患者输注部位情况，每3 d更换输注管路，及时发现并解决存在的问题。(2)糖尿病联络护士：应关注重症患者的血糖、胰岛素泵在使用过程中存在的问题，及时与内分泌代谢科管泵医护沟通，观察胰岛素泵是否正常运行，关注重症责任护士是否落实餐前大剂量注射，对回顾基础量、餐前大剂量注射是否准确，对存在的问题及时处理并对责任护士进行指导。

2.2.2.2CCU治疗及血糖管理配合(静脉泵入胰岛素血糖管理阶段) (1)心内科医师：需对患者本专科病情进行观察及处理，评估危重症患者血糖情况，请内分泌科血糖管理团队医师会诊；关注患者血糖对预后的影响，及时与内分泌科医师沟通。(2)内分泌科医师：在接到CCU医师会诊请求后，全面、系统地评估患者，并与患者主管医师、患者及家属沟通，制定血糖控制目标及患者血糖管理方案。该患者病情危重、血糖高、周围循环差,根据2017版《中国住院患者血糖管理专家共识》[4]，对重症监护室患者建议采用宽松原则控制血糖，即空腹/餐前血糖目标是7.8～10 mmol/L；餐后2 h/随机血糖目标是7.8～13.9 mmol/L；先予静脉微量泵入胰岛素方案，暂时不予皮下胰岛素泵治疗；待纠正酮症酸中毒，周围循环改善可考虑按照三短一长(即三餐前短效/速效胰岛素和睡前一次长效胰岛素注射)的方案或者安置胰岛素泵控糖。同时在关注患者心功能的同时，注意液体出入量的平衡。具体措施：降血糖采用生理盐水50 mL+甘舒霖50 U以2 mL/h泵入。采用指尖血糖法监测血糖，开始时1 h/次，连续2次血糖在控制范围内后改为2 h/次，如血糖稳定，改为4 h/次，然后逐步过渡到2～4次/d，根据监测的血糖值调整输注速度及胰岛素用量，具体调节方式为：当血糖高于11．1 mmol/L 时，胰岛素泵入量为 2～4 U/h；当血糖为 7．8～11．1 mmol/L 时，胰岛素泵入量为 1～2 U/h；当血糖为 6.1～7.8 mmol/L时，胰岛素泵入量为0.5～1 U/h。在患者胰岛素微量泵治疗期间，每日对患者进行查房，了解患者血糖控制情况，与心内科主管医师讨论患者血糖波动的情况，根据血糖波动调整胰岛素微量泵的剂量，并与心内科医护沟通，了解患者在血糖管理中存在的问题。

2.2.2.3神经外科ICU治疗及血糖管理的配合(胰岛素泵+持续动态血糖监测的血糖管理) (1)神经外科医师对患者本专科病情进行观察及处理，患者突发言语不清，呼之不应答，间有呻吟。急诊查头颅MR平扫+增强报告示：左侧额颞顶枕叶大面积脑梗塞。血糖波动较大，最高血糖23 mmol/L。评估危重症患者血糖情况，与内分泌科医师沟通，动态关注血糖波动的变化。(2)内分泌科医师查看患者，生命体征相对平稳(血压130/68 mmHg)，周围循环较前好转，持续鼻饲，尿酮(-)，可予胰岛素泵+瞬感动态血糖监测治疗。每日内分泌科医护一体化巡查患者，每2～4 h测血糖，与营养师沟通患者当日鼻饲的能量，根据每日血糖调整胰岛泵的剂量，调整后的方案及时与主管医生进行反馈。在胰岛素泵治疗期间，每日10∶00前对患者进行查房，了解患者血糖控制情况。由于患者血糖波动较大，需动态监测血糖变化规律，动态监测系统能够提供72 h血糖波动的全面信息，发现隐匿性血糖异常。患者肠内营养及应激状态下均会导致血糖上升，警惕血糖持续骤升，尤其是关键点的监测，做好急性高血糖的预防。动态血糖监测结果示：患者在使用动态血糖监测系统期间未发生过低血糖，60%的时间段患者血糖≥10 mmol/L，高血糖普遍发生在鼻饲期间。患者鼻饲时间段(8∶00-24∶00)血糖最初为高峰值，随着每日不断追加基础量的胰岛素，曲线逐渐趋于平稳；夜间0∶00-6∶00也为高峰曲线，也逐日调整夜间的基础量。与主管医师讨论患者血糖波动对相关治疗的影响，根据动态血糖监测的结果指导血糖调整的方案(调整胰岛素泵基础量及餐前大剂量)。在行肠内营养时，按照患者的身高、体质量、血糖情况来计算胰岛素泵的基础量。持续鼻饲基础上给予碳水化合物计算法调整胰岛素剂量。根据患者体质量计算每日患者鼻饲的能量。胰岛素泵的初始基础量按照0.25U/(kg·d)。固定鼻饲时间(8∶00-24∶00)，速度60～70 ml/h，鼻饲液1 000 mL,含碳水化合物140g,计算碳水化合物系数；计算每个患者每天鼻饲液碳水化合物的含量；计算鼻饲期间补充额外胰岛素剂量=鼻饲液碳水化合物的含量/碳水化合物系数，8∶00-24∶00每小时额外增加胰岛素泵的基础量=鼻饲期间补充额外胰岛素剂量/16 h。与管泵护士沟通，了解患者在血糖管理中存在的问题。胰岛素泵治疗结束后，制定撤泵后治疗方案。(3)神经外科ICU的责任护士主要负责每班查看患者胰岛素泵运行情况，并每2～4 h为患者监测血糖，监测完毕进行记录并评估患者血糖异常情况。当血糖异常(>16.7 mmol/L或<3.9 mmol/L)时，及时汇报给糖尿病联络护士或内分泌科医护人员进行相应处理。确保临时追加的大剂量输注的准确性。在患者进行胰岛素泵治疗期间，发现任何问题，及时与团队成员沟通解决，确保患者血糖控制达标。

2.2.3液体的管理 患者在糖尿病酮症、乳酸酸中毒合并急性心肌炎期间病情危重，血压偏低，(84/56 mmHg)周围循环较差、心功能差。这种情况下，静脉微泵入胰岛素为降糖最佳方案。在原有右上肢一条静脉通道的基础上，对患者留置锁骨下中心静脉置管。既要保证液体的输注量，同时需要适当限制输液的速度。按照常规糖尿病酮症酸中毒的治疗方法，需要大量补液治疗，第1个2 h输液量1 000 mL，第1个24 h内液体总量为4 500 mL,(约占体质量的8%～10%)；补液时应先快后慢。根据该患者的心肺功能及脱水情况， 最初24 h输液量1 500 mL,尿量1 600 mL，输液速度控制在30～40滴/min，同时监测中心静脉压(CVP:2.4～9.7 cmH2O)根据中心静脉压和血压调整患者的输液量。

2.2.4营养支持(肠内营养支持期间的血糖调控) 患者由于突发脑梗，不能进食，且机体处于高分解状态，体质虚弱，需加强营养治疗。根据医嘱每日予佳维体1 000 mL(能量1 000 kcal)或者瑞代1 000 mL(能量900 kcal)经胃管滴注。滴注时，抬高床头，防止发生反流，营养液1 000 mL要求在8∶00-24∶00内匀速滴入，60～70 mL/h速度泵入。滴注时使用加热器。保持温度在37 ℃左右。防止温度过高或者过低导致腹泻、腹胀、腹痛等不适。拔出胃管2h后无呛咳、呕吐等不适后逐渐恢复饮食。前两天患者进食量不能满足机体每日的需求量，则经口进食(安素液和粥水等)和鼻饲营养液相结合补充营养，待患者经口进食量能满足机体每日的能量需求予拔除胃管。同时按照医嘱使用白蛋白，纠正低蛋白血症。

2.2.5心理支持 患者入院后当日病重，患者和家属都面临着极大的心理压力和经济压力。重症期间表现为情绪低落、少语。入院第2天，采用患者健康问卷抑郁量表和广泛性焦虑量表，结合糖尿病专科护士对患者的心理访谈对患者的心理进行综合评估[5]。健康问卷抑郁量表的结果显示：患者中度抑郁(16分)；广泛性焦虑量表的结果显示：患者中度焦虑(14分)。根据患者的情况，为患者进行针对性的心理疏导：(1)每日巡泵期间主动与患者沟通交流，安慰患者，向患者及家属介绍各种治疗及护理的目的、必要性、方法、配合要求，讲解情绪波动对血糖控制的影响。(2)仔细倾听患者的主诉，鼓励患者家属参与患者的一些护理工作，并鼓励患者家属表示对患者的关心与爱护，让患者感受到亲情与被关爱，帮助患者增强战胜疾病的信心。(3)音乐疗法：患者的床旁备有音乐播放器，每日19∶00-20∶00播放患者喜爱的音乐，有助于患者睡眠。经过一系列的心理护理，患者心情逐渐变好，能主动与医护人员谈论相关病情,家属也积极配合治疗，主动学习糖尿病正确管理知识。出院前，患者的情绪有所改善，睡眠状况好转，健康问卷抑郁量表的结果显示：患者轻度抑郁(5分)；广泛性焦虑量表的结果显示：患者轻度焦虑(10分)，心理状态进一步改善。1个月随访时，健康问卷抑郁量表的结果显示：患者无抑郁(3分)；广泛性焦虑量表的结果显示：患者无焦虑(5分)。

3 小结

重症患者血糖管理有许多的影响因素(发热、激素、肠外营养液、葡萄糖组补液等等)，因此血糖波动较大，调整方案较普通的高血糖患者难度会更大。需要结合患者病情多学科进行评估，抓住重症患者治疗最佳时间，通过与多学科的讨论沟通，给出适合的方案，尤其需关注重症患者的血糖波动。重症患者血糖管理是院内血糖管理中的难点，其血糖控制目标和方法在国际上一直处于探索阶段。有研究[6-7]显示，血糖波动与糖尿病患者冠心病严重程度、心脑血管疾病的发生风险显著相关。同时，值得注意的是，血糖波动不仅包括短期血糖波动，即日间血糖波动和日内血糖波动，还包括长期血糖波动，即HbA1c 变异性。因此，本研究中，通过对患者每日7～8次自我血糖监测(Self-monitoring of blood glucose,SMBG),能够较为准确地估计2型糖尿病患者的日内血糖波动，且与动态血糖监测(Continuous glucose monitoring，CGM)有较好的相关性[8-9]。目前采用SMBG评估血糖波动指标：血糖水平的标准差的正常值[10-11]范围<2.0 mmol/L；平均血糖波动幅度的正常值[12-13]范围<4.4 mmol/L。本案例中第1阶段(急性心肌炎，糖尿病酮症、乳酸酸中毒期)、第2阶段(突发大面积脑梗)，患者的血糖波动较大。血糖水平的标准差在2.2～4.4 mmol/L，平均血糖波动幅度9.3～14.1 mmol/L，第3阶段后期(病情改善，心肌炎及脑梗症状的缓解)血糖水平的标准差在0.42～1.31 mmol/L，平均血糖波动幅度0.6～3.3 mmol/L。达到了正常范围，血糖波动趋于平稳。

重症患者血糖例数临床并不少见，它的血糖管理相对于非专科的管理是非常棘手的案例。通常更多关注高血糖及低血糖，极少关注血糖的波动[14]，它其实也是重症患者死亡的危险因素。而跨专科的协作，引入内分泌专科最新的理念和设备及经验，可促进重症患者血糖更快达标，降低低血糖发生率以及血糖波动。因此对于重症患者早期采用多学科协作的血糖管理模式，有内分泌科全程主导管理血糖，加强同非专科的沟通，注重患者的细微变化(病情变化、饮食结构等)，及早共同探讨和干预，制定个性化的血糖管理计划，促进患者血糖早日达标，病情稳定，早日康复。