ICU患者早期离床活动的护理研究进展

李维维 权明桃 吴华炼 付贞艳 游彤阳

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563000)

早期离床活动包括患者床上被动活动和主动活动，床旁或椅子坐立甚至是床旁走动,遵循循序渐进原则，最终目标是患者能离床活动达到步行要求[1]。ICU患者由于长时间机械通气、必要的约束和镇静、长时间住院等导致一系列并发症的发生，如ICU获得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)及呼吸机相关性肺炎( Ventilatora associated pneumonia,VAP) 等，严重影响患者的预后及生活质量[1]。随着重症医学的发展和医护人员对ICU患者早期离床活动的认可，提倡ICU患者早期离床活动为患者带来更多益处成为当前关注的热点[2]。研究[3]表明，早期离床活动对患者是安全可行的，且能有效预防并发症，改善患者预后。患者入院后启动早期离床活动，对缩短机械通气时间和住院时间，提高患者功能独立性等方面具有重要作用[4]。本文归纳了ICU开展早期离床活动的研究进展，旨在为ICU患者早期离床活动的实施提供借鉴。

1 ICU患者早期离床活动的现状

高春华等[5]将根据患者是否能抵抗阻力而逐渐增加活动的强度，结果显示158例患者总计进行了1105次不同层级的运动，发生不良事件仅占全部运动事件的1.4%。1项关于1110名患者的前瞻性研究报告中显示共有34例(0.6%)有生理异常或潜在的安全事件,但均在可接受范围内，4例(0.1%)需要额外的治疗[6]。有学者[7]提出，ICU患者进行早期离床活动可降低患者ICU住院时间、改善出院后的功能独立性等。由此可见，ICU患者进行早期离床活动是安全、可行，且对患者有益的。

2 ICU患者实施早期离床活动的必要性

ICU患者大多病情严重加上长时间昏迷状况,患者易发生谵妄，2013年，美国《危重症成人持续使用镇静镇痛药物的临床实践指南》推荐在可行的情况下尽早的进行早期活动可减少谵妄的发生和持续时间[8]。ICU机械通气患者的随机试验显示,渐进性早期床上运动可以改善患者下肢平均血流速和血流量[9]。一篇Mate分析总结了ICU机械通气患者早期实施循序渐进运动训练可较好改善其生活质量和独立功能状态[7]。患者深度镇静可能会延长拔管甚至对神经精神结局产生负面影响，患者谵妄及ICU后认知功能障碍十分常见。一项对健康人群的研究[6]表明，锻炼可以改善神经精神状况。在每日镇静中断的情下，基于多学科护理协调的早期离床活动使患者谵妄发生率降低了50%，缩短了住院时间[10]。据报道[7]，早期离床活动和康复训练好处包括促进神经肌肉功能恢复、减少ICU获得性虚弱、改善功能恢复、缩短住院时间、改善出院后的功能独立性。

2 ICU患者早期离床活动时机

2.1启动指针 ICU患者启动早期离床活动的安全考虑分为4类：呼吸、心血管、神经和其他[1,11]。呼吸系统：适用于机械通气和气管切开时FiO2≤0.6、PEEP≤10 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)、SaO2≥90%、呼吸频率≤30 次/min；心血管系统：循环稳定(低剂量血管加压素无直立性低血压)；神经系统：谵妄评分RASS：-1～1分、能配合完成指令；其他：ICU获得性衰弱、透析、中心静脉穿刺或其他生命体征平稳的外伤患者。对于呼吸、循环、神经系统不稳定的患者，多学科小组讨论后再决定是否进行早期离床活动。

2.2启动时间 迄今为止，国内外指南和文献对ICU患者早期离床活动的“早期”具体起始时间并无统一定论。周茜等[12]涉及不同干预时间后的早期活动效果比较研究认为，应在血流动力学相对稳定后24h内开始，以期最终实现患者早日离床活动。在德国、奥地利等五所医院进行的多中心、随机对照研究[13]中发现，在机械通气患者<48h内进行早期目标导向的活动改善了患者的生活质量，缩短了患者ICU的住院时间。国内关于ICU机械通气患者早期运动方案的制订推荐患者入院后机械通气≥72 h后 进行早期渐进性的离床活动[5]。一项随机对照试验[14]认为中风发作24 h后进行效果优于过早过强的活动。

2.3暂停指针 早期离床活动主要是为患者带来益处，一旦患者出现以下情况应立即终止:原病情加重出现危急生命的现象；出现不良事件如拔管、跌倒等；疼痛加重患者不能耐受；心律失常、心率>140次/min、收缩压(SBP)>180 mmHg或<90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)、平均动脉压(MAP)>110 mmHg或<65 mmHg或舒张压(DBP)下降>20%等心血管指针；SpO2<85%～90% 或下降>5%、呼吸>35次/min或改变>50%等呼吸系统指征；患者或者家属要求终止活动且沟通无效。

3 早期离床活动的实施方案

国内外对于早期离床活动的实施做了大量的研究，但由于ICU特殊环境、医护人员认识不足和设备资源匮乏的现状使得早期离床活动实施效果并不理想。在澳大利亚和新西兰一项前瞻性、多中心的研究[15]显示早期活动在重症监护室执行力并不高。国内1项对ICU 护士对危重患者进行早期活动认知的质性研究[16]显示，ICU护士对早期活动重要性认识不足，缺乏动态性评估能力，对于推荐进行早期离床活动存在一定的偏见。所以，制定符合危重症患者早期离床活动的方案尤为重要。

3.1四级康复运动方式 1级活动：意识昏迷、深度镇静无法配合或有活动禁忌症的患者给予每2h翻身拍背、四肢关节被动活动2～3次/d， 10～15 min/次。二级活动：意识清醒、能配合完成指令者，继续1级活动外，给予每日床上坐位， 3次/d,20 min/次，进展标准到能够床上平衡训练。3级活动：继续2级活动外，主动辅助以主动训练，给予每日床旁坐位，进展标准到移动腿对抗重力。4级活动：意识清醒、下肢肌力3级以上者，继续3级活动外，协助转移至床旁椅， 20 min/次， 患者耐受情况下协助步行，进展标准到能够独立行走。被动和主动活动干预强度应根据患者心肺、意识状况和肌肉力量(每个工作日由物理治疗师评估)决定[17]。Morris等[18]根据患者是否有意识和能否按指令完成任务将早期离床活动分为4个等级，结果显示早期离床活动是安全可行的。Clark等[19]根据患者意识和耐受情况对危重患者、外伤和烧伤患者进行4级康复运动后发现，早期活动可减少肺炎和深静脉血栓形成。

3.2多学科协作 早期离床活动不能仅靠1个人来解决，要产生最佳效果，需要由医生、护士、呼吸治疗师和物理治疗师等多学科团队的沟通与协作[20]。Bassett 等[20]成立了SICU患者多学科团队协作小组，ICU团队成员间的跨学科合作使得解决SICU危重患者早期离床活动这一重要问题成为可能。四川医科大学在跨学科团队合作、多模式教育基础上，采用Plan-Do-Study-Act模型指导SICU工作人员调动机械通气患者早期离床活动的计划、实施、评估和干预，结果显示多学科协作、多模式教育有助于消除工作人员对接受机械通气患者早期离床活动的偏见，有助于克服早期离床活动的障碍[1]。基于ICU患者病情的特殊性，患者身上的导管及监测设备比较多，通过多学科团队的沟通与协作，以确保整个活动过程的有效性及安全性[21-22]。

4 ICU患者早期离床活动的影响因素

虽然早期离床活动对于患者健康结局有一定的积极效应，但在实施中还是面临很大的障碍[14]。1项随机对照试验报道早期离床活动计划执行力不高，实施效果并不理想[9]。影响因素：(1)患者安全是早期离床活动最常见的障碍之一：在最近的一项关于早期活动患者安全性的系统回顾和荟萃分析中，确定了48项关于早期动员患者安全性的研究报告，包括跌倒、导管滑脱、心脏骤停、血流动力学变化等[23]。(2)医务人员和设备资源是早期活动开展的基础：早期离床活动是一项复杂且需要借助仪器帮助患者循序渐进的活动，同时需要跨学科的协作和交流，目前国内外大多数ICU缺乏专业的医务人员和相关设备，阻碍了ICU患者早期离床活动的开展。(3)ICU文化也是早期动员和康复的一个重要障碍：医务人员缺乏相关知识及安全方面的考虑不愿意进行机械通气，在一定程度上影响了ICU患者早期离床活动的开展[24]。早期离床活动流程相关的障碍，常见的是实施者之间缺乏协调性。Rolf Dubb 等[25]研究显示:物理治疗师和护士在评估患者活动适宜性方面存在差异，导致了患者动员水平的不同。

5 ICU患者早期离床活动策略

标准化评估患者入院前和目前的功能能力，强化目标、评估进展，对于指导有关康复进展的决策至关重要，主要包括镇静/躁动和谵妄状态、对简单指令的理解和身体功能评估等[26]。跨专业团队的技能培训和多模式培训(如预测和应对潜在风险/安全问题)可以提高临床医生的信心和能力[1]。建立安全标准、采用跨专业方法和多种目标策略相结合、确定跨学科“冠军”在一定程度上克服了早期离床活动实施中可能存在的挑战性，进一步提高了实施的可能性[25]。Rolf Dubb等[25]研究了24项(60%)确定了克服ICU文化障碍的策略，这些策略包括教育(如培训、分享文献、视频等)和培训(实践、床边教学等)。

综上所述，ICU患者早期离床活动具有可行性和安全性。但ICU患者早期离床活动的成功实施取决于患者的状态，多学科团队的沟通与协作以及计划实施的相关过程。国外关于此方面的研究日渐成熟，而国内ICU早期离床活动尚处于起步阶段，我们在借鉴国外早期离床活动方案的同时，应考虑国内综合因素，以进一步深入探究适合国内ICU患者早期离床活动方案。