浅议我国结核病共病及管理

陈秋奇 邓国防

共病(comorbidity)又称共同病、共存病[1]。此概念最早由Feinstein于1970年提出[2]，并在此后数十年间一直存在争议，有着不同角度的定义。在国外文献中，comorbidity常指具有相似病因的2种或以上疾病，而multimorbidity更多的是强调多病因疾病的共存。由于疾病之间常存在潜在的隐性关系，两者在国内通常都译为“共病”[3]。2008年，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)从流行病学与公共卫生这一角度，将“共病”定义为同时患2种或多种慢性病[4]。随后，2012年美国国家共病调查组织参考终生患病率的概念进一步提出“终生共病”的概念[5]。与国外相比，国内“共病”概念的使用也有相关描述[6-7]，以老年病和精神心理疾病等领域里的“共病”研究文献较多[8]，其“共病”概念较为成熟，使用也较为广泛。这与老年人多疾病共存现象较为常见有关。

一、“共病”的分类

“共病”的表现形式是多样的，出于不同的研究目的，研究所需的“共病”分类方式也不尽相同。van Weel和Schellevis[9]将“共病”分为4种类型来描述疾病之间的复杂关系，即：具有因果关系的疾病共存、特异性的并发性疾病共存、共存但无已知因果关系的慢性疾病、急性期相互作用的并发疾病共存。常峰等[10]将“共病”的表现形式也分为四类，并将其制定为4种分类体系，即：时间维度、病因关系、疾病类型、疾病数量。这使得“共病”的研究范围更加明确，相同类型的“共病”研究更有一个相对准确的概念定位，促进了“共病”研究的规范化，便于对比分析。这是我国目前提出的较为完整的“共病”概念和对其科学的分类方法，使研究需求向体系结构的映射成为可能。概念体系包容了不同研究方向对概念需求的差异，同时也保证了相同类型研究之间“共病”概念的可复用性，从而为后续研究的深入和研究成果的相互借鉴创造了更加便利的条件。比如在老年病研究领域，崔瑶等[11]就参考此“共病”的疾病类型体系，将老年病“共病”分类为躯体-躯体疾病共存(如冠心病与高血压)、躯体疾病-精神心理疾病共存(如冠心病与抑郁)、躯体疾病-老年综合征共存(如冠心病与便秘)，丰富了该领域“共病”的分类形式。

二、“共病”的管理

2012年，美国老年医学会制定了老年人共病管理的指导原则，旨在推进个体化医疗服务方案的实施[12]。英国国家健康与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)在2016年也发布了一项关于共病管理的指南《共病：临床评估与管理》，指出医务人员在制定共病管理方案时，需重点评估患者的身体状况、生活方式和治疗方案之间的相互影响等。而我国在共病管理方面，还处于起步阶段，无论是共病管理政策和指南制定，还是研究人员和政府部门的重视程度都有待提高[13]。目前，仅少数疾病提出“共病”的治疗指南[7,14]。王姣锋等[15]曾建议在三级医疗机构设立共病门诊试点，以探索个体化综合治疗的管理方式。路云等[16]提出自我管理模式，可以加强健康宣教，鼓励患者加入共病管理之中。邹月娟和何平[17]也提出应该鼓励临床医师建立多学科整合团队查房的制度和流程，以提高老年患者的总体健康水平，改善老年人的生存质量。但目前我国大多数医院还没有设立共病门诊，患有多种疾病的患者需要辗转多个科室才能得到全面而有效的治疗。虽然部分医院设有多学科联合诊疗门诊，但其多是诊治某一种或某一系统疾病的疑难杂症，并且多有对疾病的限定(如肺结节、糖尿病足和颈肩腰腿痛等)，难以满足共病患者的需求。因此，在共病管理模式的制定和实施方面还亟待加强，有必要制订符合我国国情的标准化的共病临床实践指南。

三、结核病共病及管理

结核病领域对多疾病共存的研究并不少，多以“并发”“合并”“并存”等词语描述。这些描述性概念客观上与“共病”概念存在交叉或重叠，但并不完全等同。Siddiqi等[18]将结核病“共病”定义为在患有结核病的同时，患有1种及以上其他慢性疾病。因此，笔者参考WHO对“共病”的定义，尝试将结核病“共病”界定为在患有结核病的同时，患有至少1种其他躯体或精神心理疾病；并参照常峰等[10]对“共病”的分类，建议将结核病“共病”分为相同病因的结核病共病(如肺结核和结核性腹膜炎共病及结核性脑膜炎共病等)和多病因的结核病共病。其中，多病因又可分为结核病共病躯体疾病(如结核病与HIV感染/艾滋病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、矽肺病、精神心理疾病、高血压、慢性肾病、风湿免疫性疾病、肿瘤等)。

1.结核病共病的流行病学及其影响：Reis-Santos 等[19]收集了39 881例接受结核病治疗的患者，其中结核病与糖尿病共病(383例，84.4%)的发生率最高，其次是与高血压共病(283例，62.3%)、与精神病共病(129例，28.4%)和与心血管疾病共病(54例，11.9%)等。Oni 等[20]研究发现，在315例结核病患者中，有80.0%的患者与HIV感染共病，其次是与高血压共病(37.0%)和与糖尿病共病(12.0%)。Valenzuela-Jiménez等[21]对墨西哥结核病共病的研究发现，结核病患者有49.89%存在共病现象，常见的共病是糖尿病、HIV感染、癌症和肺水肿。Kang 等[22]收集355 929例肺结核患者，发现其中最常见的共病是肺炎(41.41%，95%CI：41.24%～41.57%)，其次是肝病(17.81%，95%CI：17.69%～17.94%)、糖尿病(11.03%，95%CI：10.92%～11.13%)、血液系统疾病(9.02%，95%CI：8.93%～9.12%)、营养不良(8.68%，95%CI：8.59%～8.77%)和HIV感染等(1.20%，95%CI：1.16%～1.24%)。从上述研究中可以发现，不同国家和地区结核病共病的发生率不尽相同。

2019年全球约有996万例结核病患者，结核病与HIV感染共病有45.6万例。因结核病而死亡的患者约141万例，包括约21万例结核病与HIV感染共病的患者。作为结核病高发国家，我国结核病年发病人数约为83.3万例，其中1.4万例新发HIV感染患者与结核病共病[23]。结核病是HIV感染进展的重要影响因素，会加重艾滋病患者的病情，是艾滋病患者死亡的重要原因[7]。在亚洲地区，结核病与HIV感染共病者的死亡率为40%，结核病共病的出现使艾滋病患者死亡率明显增加[24]。同时，艾滋病会使结核病患病风险增加20～40倍，也会使结核病患者死亡率增加2倍[18]。可见，结核病和HIV感染两者相互影响，增加了各自的流行和患者死亡率[7]。结核病与HIV感染共病已经成为公共卫生领域面临的重要问题[25]。糖尿病也是结核病共病的常见疾病，是结核病复发且易被忽视的高危因素，明显增加结核分枝杆菌潜伏感染进展为活动性结核病的风险[26]。研究表明，全球有5%～30%的肺结核与糖尿病共病，而我国结核病与糖尿病共病的发生率为16%～24%[27]。Pan等[28]发现，在结核病高负担国家，糖尿病的流行可能加重结核病的流行，如果糖尿病患病率停止增长，则结核病的发病率将下降20.3%、死亡率则下降42.7%。基于此，发表于《中国防痨杂志》2021年第1期的《结核病与糖尿病共病的治疗管理专家共识》[7]采用“共病”概念应该说是顺应国内外研究趋势，把“共病”概念引入国内结核病领域的具体举措。

Yoon等[29]调查显示，存在2～3种慢性病共病的患者，其医疗费用会增加19%，共病数量达到4种及以上的患者其医疗费用则增加32%；至少有3种慢性病共病的人群其医疗费用可占整体医保费用的90%[30]。这提示我们共病现象带来的经济负担不容小觑，鉴于结核病共病现象比较常见，加之目前研究以结核病单一疾病的全球负担较为多见，对结核病共病导致医疗费用上升的具体费用及其增加的比例尚不明确。若我国各地的结核病与HIV感染、糖尿病等其他慢性非传染性疾病共病的流行情况及其经济负担情况可以开展常规监测，将为结核病共病管理提供科学依据，还可以提高患者治疗依从性、减少疾病复发率，节约医疗资源等。

2.结核病共病的管理：Bates等[31]2015年发表的综述中阐述了结核病主要共病，并探讨了将结核病诊疗更好地纳入到这些共病管理中的意义，以提高公共卫生对策的整体效率。我国在结核病与HIV感染的共病管理上早有指南与共识，比如双向筛查策略、防治宣传教育、多部门合作机制及对HIV感染者进行结核病预防性治疗等策略[32]。在结核病与糖尿病的共病管理方面国内外相似，其基本概念是双筛、双治和双管。双筛是指结核病与糖尿病共病的双向筛查策略；双治是指对结核病与糖尿病共病同时进行药物治疗和营养治疗；双管则包括结核病管理和糖尿病管理。结核病管理包括治疗前健康教育、制定恰当的管理方式(如医务人员管理、家庭成员管理、志愿者管理和智能工具辅助管理)，以及随访评估和结案评估。糖尿病管理则包括制定个性化的血糖控制目标、密切的血糖监测及风险因素的管理(比如吸烟、饮酒、肥胖和高血压等)[7,33]。

但在目前不大成熟的结核病共病管理上(如慢性阻塞性肺疾病、矽肺病、精神心理疾病、高血压、慢性肾病、风湿免疫性疾病、肿瘤等)，需要联合多学科建立大样本队列，围绕发病特征、流行病学特点、发现率、治愈率及复发率等因素进行深入研究。

虽然国内外在结核病共病管理上提出了部分共病的管理策略与指南，但是在具体执行方面尚存在不足。目前，我国结核病领域尚未完善共病诊治的医疗模式，也未开发特异性的结核病共病患者的评估工具。在临床治疗模式中仍以专科诊疗为主，共病患者时常需要前往综合医院专科就诊，各医疗机构及各学科之间难以实现及时有效的沟通，从而造成共病患者多重用药、治疗中断、过度医疗等相关问题[17]。在国内结核病共病概念不够普及的背景下，共病治疗尚不规范、研究体系尚不完善、研究成果可比性不强等问题逐渐显现[10]。随着结核病共病患者增多，针对单一结核病诊治已不能满足临床需要，如何从以单一结核病为中心转变为以患者为中心的个体化医疗模式已经成为目前医疗服务的重要课题。因此，笔者认为，结核病共病及管理在结核病防治中具有重要的现实意义，期望今后加大研究力度。