共病研究热点及趋势分析

吕晓燕，李 蓉，李雨欣，管祥云，李 黎，李军莉，曹英娟，3

1 山东大学齐鲁医院护理部，济南 250012

2 山东大学护理理论与实践创新研究中心，济南 250012

3 山东大学齐鲁医学院护理与康复学院，济南 250012

共病是指个体患有2种或2种以上的疾病，其发病与年龄增长密切相关[1- 3]。相比于单一病种，共病的危险因素、发病机制更加错综复杂，使诊疗、用药、疾病管理等更加困难[4- 5]。随着老龄化进程的发展，共病管理已成为全球热点与难点。我国高达 42.4%～81.3%的老年人面临共病的困扰[6- 8]，共病可导致老年人更高的失能与死亡风险[9-10]，更高的医疗保健支出和资源利用需求[11-14]。近年来，世界范围内对共病的流行情况、治疗、管理等研究不断增多，主要集中在与共病相关的特定领域，而对共病研究的整体现状和发展趋势鲜有涉及。国内共病研究尚处于起步阶段，较少涉及共病相关文章的介绍和总结。文献计量学集数学、统计学和文献学为一体，可用于研究文献的分布、结构、数量、关系等，有助于研究人员有效把握研究热点、挖掘学科前沿，本研究从文献计量学角度出发，基于PubMed和Web of Science两个数据库，对共病领域的文献进行可视化分析及聚类分析，探讨其研究进展、研究热点以及重要学术期刊等，以期为我国共病研究的发展提供思路和方向。

资料和方法

资料来源与检索策略选择PubMed和Web of Science(WOS)数据库作为检索的目标数据库，检索策略为：(Multimorbidity[MeSH] OR multimorbidity[title] OR multiple chronic conditions[MeSH] OR multiple chronic conditions [title] AND ((humans[Filter]) AND (English[Filter]))，检索时间为建库至2021年8月11日。在PubMed检索到文献2828篇，WOS核心合集检索到2043篇。将检索到的文献分别以PMID和纯文本格式下载，对该领域研究热点等进行分析。

方法使用CiteSpace分析WOS导出文献的特征。CiteSpace是美国德雷塞尔大学陈超美教授开发的一款JAVA环境下用于分析和共引网络可视化的软件包，它主要基于共引分析理论和寻径网络算法等，对特定领域文献(集合)进行计量，以探寻学科领域演化的关键路径及其知识拐点，并通过一系列可视化图谱的绘制形成对学科演化潜在动力机制的分析和学科发展前沿的探测，清晰地呈现研究趋势和热点[15]。本研究通过CiteSpace对WOS导出文献进行发文作者、发文机构、被引作者、高频引文、突现词的分析。

书目共现分析系统BICOMB 2.0.2(Bibliographic Items Co-Occurrence Matrix Builder)[16]由中国医科大学开发，通过信息抽取、元数据预处理、元数据挖掘实现文献集合中高频主题词的选取及主题词共现聚类分析，本研究使用此工具提取PubMed导出文献的高频主题词并形成词篇矩阵，在主题词/副主题词抽取中，对含义相近的词进行合并(将“multiple chronic disease” 和 “multiple chronic conditions”替换为 “multimorbidity”)，此外，将高频词矩阵导入图形聚类工具包gCLUTO1.0(graphical clustering toolkit)，选取重复二分法聚类，相似性函数选择cosine函数，聚类标准采用I2，并根据聚类效果调整聚集类数，形成可视化分析图。

结 果

发文数量共病相关的发文数量随着时间的发展呈现明显的上升趋势，尤其是2010年以后有了较为明显的增多。(图1)。

发文作者和被引作者将WOS下载的文献导入CiteSpace，对发文作者进行统计，结果显示作者Mercer SW近年发文最多(表1)，Mercer SW来自英国格拉斯哥大学，从事共病初级卫生保健研究，主要方向为共病对生活质量的影响以及共病如何影响贫困地区的年轻人。

图1 1984至2021年文献发表数量

将WOS下载的文献导入CiteSpace，选择“Cited author”作为节点类型，“Top N per slice”作为筛选依据，选择每一时间切片中前15被引用的作者，获得共被引作者分析结果，被引最多的作者是Fortin M(表2)，该作者致力于促进共病初级卫生医疗保健和多学科合作，更好地了解和优化共病患者的照护以改善患者结局。

发文机构将WOS下载的文献导入CiteSpace，选择“Institution”和“Top N per slice”作为筛选依据，选择每一时间切片中发文≥50的机构，结果显示高校是共病主要的研究力量，多集中在欧美国家(表3)。

高频引文通过CiteSpace对共被引高频引文进行分析，结果显示排名前10位的文章主要关注共病的流行现状、影响因素、患病模式、干预以及老年患者的管理(表4)。

表1 共病研究作者发文数量前10位统计情况

表2 共病研究作者被引频次前10位统计情况

表3 共病研究机构发文数量前10名统计情况

表4 共病研究高被引论文前10名统计情况

高频主要主题词分布及聚类使用BICOMB，通过共词分析和聚类分析，对PubMed中检索的文献高频主要主题词(表5)进行分析，提取频次≥20的主要主题词/副主题词进行聚类，聚类分析结果可概括为7个聚类，分别为：流行病学研究，主题词涉及共病、慢病、慢病/流行病学、共病/趋势、衰老、健康状况差异、健康状态等；用药相关研究，主题词涉及用药依从性、慢病/药物治疗、多重用药、共病/药物治疗等；医疗支出相关研究，主题词涉及医疗支出、医疗服务、医疗保健费用、慢病/经济、疾病花费、卫生保健患者接受度等；老龄化相关研究，主题词涉及衰老/生理、衰老/心理、日常生活能力、健康状况指标、老年评估/方法学、老年医学、死亡率、残疾人、独立生活、衰弱老人、衰弱/流行病学；心理相关研究，主题词涉及慢病/心理、心理健康、生活质量/心理、共病/心理、照顾者/心理、家庭医疗保健服务、社会支持和健康知识、态度、实践等；共病管理相关研究，主题词涉及医疗服务可及性、疾病管理、以患者为中心的照护、共病/治疗、以患者为中心的照护/方法学、慢病/治疗、医疗保健提供、老年人保健服务、卫生服务需求等；心血管和代谢性疾病的共病研究，主题词涉及心衰/流行病学、住院、急救服务/医院、心血管疾病/流行病学、卒中/流行病学、糖尿病/流行病学、高血压/流行病学、肥胖/流行病学等。

突现分析关键词突现分析可进一步反映研究领域的趋势和前沿动态，基于WOS分析共计26个突现词，近两年出现的突现词包括花费、老龄化、治疗、药物、全球负担等(图2)。

讨 论

随着世界范围内老龄化进程的发展和各国对老龄化问题的关注，以及对慢病成为主要健康威胁的重视，与共病有关研究在21世纪有了较快的发展。本研究基于PubMed和WOS数据库，采用共词分析、聚类分析、引文分析等，对共病领域的研究进展和热点进行回顾和汇总，形成了多个研究热点，能够直观地反映共病的研究趋势和方向，包括以下7个方面。

共病的流行病学研究共病的流行病学研究包括共病的患病率、患病模式、决定因素等，是研究防治及健康促进策略的基础。国内外研究显示，目前共病的患病现状不容忽视，中老年为主要患病人群，并具有较高的患病率，女性、既往史数量、受教育水平低、高收入人群等是共病发生的危险因素[17- 20]。目前在共病患病模式探讨的文章中，对疾病纳入尚无统一标准，Tomita等[21]纳入了心理、慢性非传染性疾病以及传染性疾病三大类中主要的健康问题，包括抑郁、高胆固醇血症、高血压、心脏病、糖尿病、卒中、艾滋病和结核病。在Aoki等[22]的研究中，共评估了15种初级保健环境中常见的慢性健康状况，以确定共病模式。由于文献中纳入的疾病不尽相同，目前对于共病患病模式的研究结果也不尽统一。

表5 共病研究高频主要主题词/副主题词

续表5

图2 共病研究关键词突现图谱

共病用药相关研究坚持药物治疗是共病最有效的治疗方法之一，能够最大限度地提高治疗效果和改善健康结局，但患者也面临不合理用药以及不良药物事件的风险，共病患者的用药管理已成为共病领域研究的重点与难点。当前用药相关研究多集中于老年患者，涉及用药依从性、用药问题、不合理用药等。研究显示老年患者服药依从性低[23- 24]，处方药的可及性差、医疗信息互通性差、心理健康问题、健康素养低、药物使用无效或不良反应、药物相关负担等都会影响患者的使用依从性[25]。此外，共病增加了接触不必要药物的风险和重复治疗或相互作用的可能性，更有可能发生与药物相关的问题，在老年患者中药物相关问题尤其是潜在不适当用药非常普遍[26]，同时可能会增加不良健康事件风险和医疗成本、降低生活质量[27]。为了优化药物管理，应明确及优化药师在共病用药管理中的作用，以提高老年人的处方质量和药物适用性[28]。提示应积极探索药师在共病患者用药中的关键作用，并通过卫生保健专业合作和患者积极参与药物决策实现药物的优化管理。

医疗支出相关研究共病患者面临更高的医疗资源使用率和医疗花费，包括门诊就诊次数和住院天数的增加以及更多的灾难性支出，而且更有可能导致缺勤和生产力下降，产生不利的经济后果[11，29]。研究显示患者的患病数量与就诊次数和医疗支出呈正相关[29- 30]。提示医护人员在管理共病时应考虑患者的负担能力，以免造成治疗依从性差等问题[31]。此外，卫生系统需要从单一疾病模式转向新的筹资和服务提供方法，推动多学科团队协作以及优质医疗资源的下沉，以有效发挥初级卫生保健对于共病的成本效益管理作用。中国是世界上老龄化人口最多的国家，卫生政策制定者为共病个体建立卫生服务保障和经济风险保护政策，特别是那些社会经济地位较低、灾难性卫生支出风险较高的群体。

老龄化相关研究老龄化导致的传统诊断之外的健康状况，如失能和衰弱也是共病研究的重点之一。衰弱在精神疾病、心血管疾病、贫血和痴呆、代谢和睡眠障碍共病模式中发生风险更高[32]。衰弱通常被视为慢病患者过早死亡的常见途径，Voshaar等[33]建议进行更多的研究探索年轻人的衰弱自然史，提倡对中年人开始进行衰弱的常规评估，关注中年衰弱的治疗和可逆性以及在共病中的成本效益问题，以便衰弱的早期筛查与防控。

失能和共病存在双向关联。患者的失能风险随着疾病数量的增加而增高，而失能个体也面临较高的共病风险[34]，此外，共病模式与失能的发生风险相关，但共病的具体模式因文献的疾病纳入差异以及分类的不同有所差异[35- 36]。医疗人员应针对共病个体采取个性化干预，以防止未来失能或延缓向严重失能的发展。同时，加强对失能个体监测和针对性干预，有利于共病的预防和控制。

心理相关研究与共病相关的心理研究主要围绕焦虑和抑郁。在世界范围内，焦虑和抑郁是造成疾病负担的主要疾病之一，也是全球致残的主要原因[37- 38]。共病与抑郁相互影响。共病数量与抑郁发生相关，共病数量随抑郁水平的加重而增加[39- 40]。我国学者Qiao等[40]的研究显示，共病和抑郁之间的相关性在年轻人和中年人中强于老年人。以往的研究只关注共病负担较重的老年人，而忽略了中青年人群。此外，患者的焦虑发生风险也随疾病数量的增加而增加[41- 42]。目前对于改善共病患者的心理健康尚处于起始探索阶段，但值得肯定的是，充分发挥初级卫生保健的预防和筛查作用、重视共病患者心理健康状况的评估、关注慢病患者治疗过程中出现的早期焦虑症状对于预防和改善共病患者心理健康具有重要意义。

共病管理相关研究目前缺乏治疗共病的临床指南，共病的复杂性和异质性使传统的以疾病为导向的管理标准不充分，甚至可能是不切实际或有害的[43]。因此，探索共病有效管理成为国家和学者探索的重点之一。2016年英国国家临床优化研究院发布了共病状态的临床评估和管理指南，指出医疗人员制定共病管理方案时，应重点考虑5个方面的内容，包括患者身体状况、患者需求与偏好、收益与风险、减少治疗费用和不良事件、改善医护服务间的协调性[44]；2018年我国发布了居家(养护)老年人共病综合评估和防控专家共识，内容涉及评估共病模式、识别目标患者、评估患者意愿以及老年人的共病防控等，是我国首次发布的有关共病的管理规范[45]；美国卫生与公众服务部成立了由相关联邦机构代表组成的工作组，并发布了针对多种慢病的行动框架，包括促进卫生保健和公共卫生系统改革、更好的工具和信息等4个总体目标，倡导共病相关研究的推进[46]。

此外，世界范围内也开始广泛探索共病管理模式，包括Ariadne管理原则[47]、欧盟防治慢性病和促进健康老龄化联合行动开发的共病整合照护模型[48]、SHERPA共病决策模型[5]、CareWell整合照护模型等[49]。这些管理模式强调以患者为中心，建立全科医生主导的多学科团队，对社区、医院等机构进行医疗资源整合，使用新技术加强患者自我管理。虽然目前尚无统一管理模式和指导标准，但现有管理模式呈现的特点为今后共病管理提供了方向。目前，我国共病相关研究多集中在流行病学方面的探讨，尚需更深入的研究以及多层次概念框架和卫生保健提供系统结构的创新。

心血管和代谢性疾病的共病研究由于共病在心血管疾病和代谢性疾病中普遍存在，这两大类疾病也成为共病领域关注的重点。超过70%的成年人在70岁时患上心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)，其中超过2/3的人患有非CVD共病[50]。鉴于老年CVD患者的共病发病率很高，广大学者围绕心血管患者共病模式、疾病负担、影响因素和健康结局等展开研究，不同共病模式对临床结局有不同的影响[51]，因此，为改善预后，针对特定的共病模式和相关症状的个性化的以人为中心的照护是今后探索的方向和重点。代谢性疾病是心血管疾病的危险因素，其共病发生率随着年龄增长[52]。目前的研究主要围绕代谢性疾病相关共病对心血管疾病风险的影响以及代谢性疾病在共病发生发展过程中的作用。由于心血管疾病和代谢性疾病常同时存在，因此，目前越来越多的研究也开始转向心血管代谢疾病的共病研究[53- 54]。

综上，共病作为当今世界范围内主要的健康威胁和公共卫生问题受到广泛关注，本研究基于PubMed和WOS数据库，使用共词分析法、聚类分析、引文分析进行发文和作者的分析，总结国际共病领域的研究进展和热点，主要包括流行病学、用药、心血管和代谢性疾病、共病管理、心理、医疗支出和老龄化相关研究。从老龄化进程的发展趋势及共病现状看，共病研究将成为医学、公共卫生等领域长期关注的重点。对于研究者，界定和衡量共病是首要的关键问题；对于医疗保健人员，更应强调以人为中心的管理，考虑患者需求与偏好，探索以多学科团队为主导的共病管理模式；政策制定者应在共病预防、筛查、管理等方面加大投入，落实和强化初级卫生保健机构职能，推动优质医疗资源下沉，并考虑建立老年共病患者保障体系，以推进共病在不同管理水平的协调发展。