锲而不舍转变临床研究思维努力规范临床诊疗行为

范琳

具有一定工作经验的同道们都有相似的体会，临床诊治及防治工作越来越简单、越来越游刃有余，可做研究、发表论文却犹如天上的星星般遥不可及，尤其在基层单位，发表高质量、具有临床价值的优秀论文愈发困难。在“以论文论英雄”的当今，被“卡”在论文这一道关口的临床医师不在少数。事实却是许多受困于此的同道们将做研究、写论文过分妖魔化了。笔者也曾在基层医院工作，深知其中的变化及缘由，故将在本文中以该主题展开论述，旨在为困扰于此的同道提供借鉴。

一、在临床工作中勤思、多问，凝练焦点

临床同道们在繁忙的学习中，不仅需要大量、精准地记住需要掌握的知识点，还需要多角度地展开思索。所有的培训教材均不是最终版本，会随着研究的深入不断更新。因此，在学习中不是“填鸭式”“狼吞虎咽式”地接纳，而是需要在学习的过程中展开深入地思索，多提出问题。在此过程中不但可更加深刻地掌握知识点，也可为无法回答的问题留下研究任务。临床工作中碰到的都是表面上琐碎的、无明显关联的“事件”，比如发热、疑难杂症、混合感染、诊断不明、表现不典型、疗效欠佳、耐药、治疗失败等，实则可能蕴藏着宝贵的、丰富的信息及目前尚无法解决的瓶颈问题。临床医生要学会将这些问题进行“分类管理”，按照类别罗列，为将来“回答”此类问题奠定基础。其次，临床研究的切入点实际就蕴藏在工作的细节中，并非“高、精、尖”，善于思考就能捕捉到精彩的研究切入点。

比如，临床收治1例肺部阴影、诊断未明的患者，为了明确肺部病灶是否为肺结核，我们给予痰抗酸杆菌涂片、痰分枝杆菌培养、结核抗体检测、γ-干扰素释放试验(IGRA)、胸部CT扫描等检查。随后检测报告提示痰检测结果均阴性、血检测结果均阳性，是否就能诊断为肺结核呢？临床误诊率有多大？现存的问题在哪里？如何提高肺结核的确诊率？假如该患者能得到痰结核分枝杆菌(MTB)检测阳性的结果，按照诊断标准该患者即为确诊患者，临床误诊的可能性则能降到零。那该如何减少临床对涂阴或者菌阴肺结核的过诊及误诊呢？实际上，这是长期以来结核病临床诊疗方面悬而未决的难题。MTB的传统涂片法及培养法的检测阳性率仅12%和15%～22%，如何提高标本中MTB的病原学阳性率是临床亟待解决的问题。因此，分子生物学诊断技术的问世，尤其是GeneXpert MTB/RIF的研发及应用很快在2011年得到世界卫生组织(WHO)的认可及推荐，其诊断结核病的敏感度及特异度可分别达到85%(95%CI：82%～88%)及98%(95%CI：97%～98%)，其第二代产品GeneXpert MTB/RIF ultra技术进一步将敏感度提高到88%(95%CI：85%～91%)。GeneXpert MTB系列诊断技术不仅能快速提升临床标本中MTB的病原学检出率，还能一步法快速确定是否存在利福平耐药，为尽早启动利福平耐药结核病的治疗赢得时间。

再如耐多药肺结核的治疗。我们发现患者在进行长疗程、高费用、药物不良反应大的化学治疗中，承受着经济上、心理上的压力。尽管经过医患之间的共同努力治愈了大批患者，但如何能缩短治疗疗程、减少药物不良反应、提高疗效是迫切需要解决的问题。寻找到有效解决这一问题的方法，则成为提高临床治疗能力的行之有效的研究内容。可见，诸如此类大量的问题均来自临床一线工作，而缺乏思索、缺乏提高诊治水平的愿望，则就失去了发现问题的良机。在结核病的预防、大样本的调查、诊断及各种类型患者的治疗方面，均存在各种亟需研究及观察的焦点问题。围绕着感兴趣的焦点问题发表独到的见解并不是件困难的事，而其前提就是要慧于心、勤于思、敏于行。

二、多读文献、寻找答案，发掘研究思路

除了从实际工作中发掘科研问题，还可在文献阅读过程中产生问题及寻找解决问题的办法。阅读文献不但能提升对疾病的认识，还有可能在阅读中发现问题并找到解决方案，而这个方案则可能成为研究计划。因此，广泛阅读文献非常重要，在学术期刊中阅读感兴趣的内容，既能提高临床实践能力，还能提高临床研究能力。在阅读文献及进一步的研究探索中探寻并得到解决问题的答案即为自我能力提升的标志之一。例如，血清结核抗体检测是临床广泛应用的诊断方法之一，可是临床上经常见到血清结核抗体阴性的肺结核患者，也经常见到血清结核抗体阳性却未在患者体内发现明显的疑似结核病灶。那么，如何评价血清结核抗体诊断结核病的价值呢？我们通过文献检索发现已有大量文献报道了基于多种标本进行结核抗体检测用于结核病的试剂盒诊断价值。文献虽多，数据差异却非常大，其中一个共性问题是研究例数比较局限。为了回答血清结核抗体诊断结核病的实际价值，我们设计了一项比较简单的临床诊断性试验，回顾性研究约5000例疑似肺结核患者的诊断情况。结果显示，在临床中广泛使用的血清结核抗体诊断肺结核的敏感度仅为30.6%，临床亟需新型的诊断试剂盒应用于结核病的诊断。问题的提出简单且实用。对于临床使用的常用诊断技术进行客观地比较、得出客观的结论，且在思考及数据分析的过程中，对提高诊治水平、锻炼科学思维大有裨益。再如，一项在基层医院开展的比较痰涂片抗酸染色、培养法及MTB恒温扩增技术的诊断效率的研究，发现三者未见差异，且恒温扩增技术费用最高。该项研究肯定了传统技术仍然在结核病临床诊疗工作中发挥着重要的作用。可见，临床研究设计是基于临床工作中的问题提出，为了解决问题而来，只要用心思考，研究思路及设计并非难事。

三、无法解决的问题通过研究设计来获得答案，切忌随意诊治

临床诊疗工作中会遇到大大小小的问题。通过询问高年资医师获得答案是最简单，也是最行之有效的方法。可是对于临床上碰到的找不到答案的“难题”，许多医师可能会“拍脑袋”解决。例如，肺结核患者在抗结核治疗的过程中发现肺部新增病灶，经询问病史，患者并未出现典型的咳嗽、咳痰，甚至发热症状。那么，新增病灶的原因何在？需要通过何种途径、何种方法来解决这一问题？这是临床上的常见现象。有些做法是将原有抗结核方案添加左氧氟沙星治疗。这一方法看似简单，容易操作，患者也容易接受，但是产生的后果将会是什么？诊断思路决定治疗方法。在诊断思路未明朗化的情况下，随意决定治疗方案是不可取的。临床上出现的诊治疑问，其背后可能蕴藏着重要的信息，通过严密推敲，甚至可以依此设计入选标准进行临床研究的设计，最后设计出临床出现此类问题的诊断及处理流程绝非不可能。

耐药结核病由于存在治疗瓶颈，2019年及2020年WHO指南、国内指南中均推荐了数个短程化疗方案。但是否能照搬国外指南推荐的方案用于中国患者，尚存在诸多的不确定性。因此，应结合国内的实情，设计合理、实用的短程化疗方案，进行严谨、客观的临床试验，最后可将成功的研究方案用于临床患者。

四、规范临床诊治，结合研究结果，可大幅提高临床诊治水平

由上述阐述带来的最后结论即为：规范临床诊治，认真学习已经发布的指南或共识，将其转化为临床工作中切实可行的规范，可杜绝许多临床诊治不规范的行为，大大提高诊治水平，减少不必要的医疗资源浪费。按照规范指导临床诊治，可有效减少结核病的过诊及误诊。通过研究深层次地掌握、理解结核病的发展演变规律，则能在规范诊治下运用自如地提出合理的治疗方法。比如，结核病的免疫治疗、营养治疗、中医治疗的指证。规范诊治涉及各种类型结核病的诊断、鉴别诊断、耐药结核病的治疗、各类药物的使用及方案的制定、药物不良反应的规范化处理等。临床工作应从规范入手，在诊治中发现问题、寻找解决问题的答案、进行回顾性或前瞻性研究回答问题，在工作-研究-工作的循环中得到不断提升，临床诊治能力方能稳步前进，不会停留在肤浅而局限的工作经验中。

综上，在工作中观察、思考、凝练科学问题，通过广泛阅读与总结得到研究方法及研究思路，通过研究及诊治的共识、指南来规范诊治行为，并将研究结论用于临床诊治的实践中，既能有效提升临床医师的诊治能力，又能提升科研学术水平，真正做到将两者合二为一。