速尿应激试验对ICU患者急性肾损伤的诊断价值研究

罗思文 张 琳

安徽省合肥市第一人民医院重症医学科 230000

急性肾损伤是ICU患者中发病率及死亡率均较高的一种临床综合征，它增加了发病率和死亡率的风险，以急性肾小球滤过率降低、肾功能减退为主要表现[1]。虽然近年来对急性肾损伤的发病机制及治疗手段均有一定的提高，但病死率仍高。目前临床上对急性肾损伤的诊断除了有传统的肾损伤指标，一些新型的肾脏标志也出现并且进行了深入的研究，但是由于各种原因未能在临床中广泛应用。AKI缺乏一种简便而有效的诊断方法，近年来，有相关研究表明，FST后尿量的多少能对AKI进行早期诊断，也与急性肾损伤的程度有相关性[2]。本研究通过FST及其他生物标记物比较来讨论其在急性肾损伤中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取合肥市第一人民医院和滨湖医院2018年1—12月在ICU患者67例。纳入标准：根据2012年发布的KDIGO指南符合以下任何一条者:血清肌酐值于48h内升高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)；或在发病前7d血清肌酐值较极限增高1.5倍；或尿量<0.5ml/(kg·h)，持续6h。并且根据KDIGO指南[3]AKI临床分期标准，纳入1期、2期患者。排除标准：年龄<8岁，合并恶性肿瘤，既往合并有慢性肾功能不全病史，已达AKI 3期患者及需要持续泵入速尿的患者、梗阻性泌尿系疾病、活动期出血、妊娠、对袢利尿剂过敏的患者等。该研究已经本院伦理委员会批准，各研究对象已签订知情同意书。

1.2 研究方法 对67例ICU患者进行FST，并同时检测胱抑素C、血清肌酐值及尿素氮水平，并根据胱抑素C计算估算肾小球滤过率，观察患者1周后是否达AKI 3期或死亡的复合终点将患者分为A、B两组，AKI 0+1+2期分为A组，AKI 3期+死亡分为B组。根据几种检测方法的受试者工作特征曲线评估检测指标的诊断价值。

1.3 观察指标 FST[4]：对患者给予速尿1mg/kg静推，或若患者既往7d内应用过袢利尿剂，则使用1.5mg/kg，根据利尿剂给予后的2h尿量分为FST阴性(2h尿量≥200ml)、FST阳性(2h尿量<200ml)。临床上给予同等容量的等张晶体液以防止低血容量。血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(CysC)及估算肾小球滤过率(eGFR)指标在患者入院后采取静脉血送我院检验科检测。SCr阳性>110μmol/L，阴性≤110μmol/L；BUN阳性>7.14mmol/L，阴性≤7.14mmol/L；CysC阳性>1.6mg/L, 阴性≤1.6mg/L；eGFR阳性≤90ml/(min·1.73m2),阴性>90ml/(min·1.73m2)。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 共有67例患者纳入研究，根据1周后AKI分级将患者分成A组39例及B组28例，两组患者之间年龄、性别、原发病比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较(n)

2.2 两组患者的SCr、BUN、eGFR、CysC及FST比较 B组CysC、SCr及BUN水平均高于A组，eGFR及FST水平低于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同肾脏标志物比较

2.3 5种不同检测指标对患者出现AKI 3期+死亡复合终点的预测能力比较 FST对患者肾功能损害的灵敏度为93.7%，特异度为91.3%，见表3。并利用受试者工作特征曲线来进一步描述其预测能力，FST、SCr、BUN、CysC及eGFR的AUC面积分别是：0.91、0.60、0.78、0.73、0.79。可见FST的诊断效果优于其他指标。见图1。

表3 不同指标的敏感度及特异度比较(%)

图1不同指标的ROC曲线图比较

3 讨论

AKI是ICU中较为常见的急重症，多见于感染、休克等多种疾病中[5]。急性肾损伤早期临床症状并不明显，传统肾损伤标记物并不能及时体现，通常临床以尿量减少及血清肌酐值上升作为主要的观察目标[6]，在疾病早期容易被临床医生忽略。尽管AKI的发病率急剧增加,在过去的十年里,医生仍然缺乏临床工具来确定AKI进展的可能性。肾脏的生物标记物，例如SCr、BUN、CysC等均具有一定的局限性，不能做到早期诊断，早期治疗。

理想的AKI生物标志物应有助于确定肾脏的损伤程度和功能变化，并有助于在需要时充分管理AKI和启动RRT。SCr的清除受到很多因素的影响，例如体重、感染等原因，而且肾小管液分泌SCr，因此SCr并不是评价肾功能最理想的指标。就目前而言，也有一些新兴指标的出现，据相关研究表明包括NGAL、L-FABP、IL-18和TIMP-2/IGFBP7在内的新兴AKI生物标志物对早期检测AKI和预测进展非常有用[7-9]，因为AKI会影响这些生物标志物的代谢和排泄，然而这些生物标志物并不适合测量肾脏的剩余功能，因为其监测的是肾脏损害，而不是肾功能损害的严重程度，而且大多数肾内科和重症监护医生没有临床途径进行这些检测，使得这些新兴指标在临床诊断过程中并未获得大范围的开展。目前临床上所常用的AKI诊断标准仍为2012年KDIGO指南。这就需要一种比SCr、尿量更敏感、更准确反映肾小球滤过率的理想指标。

在Koyner等[10]的研究中，FST对AKI有较好的预测作用，2h尿量<200ml的患者更容易进展到AKI 3期，在预测AKI进展方面，FST对早期AKI患者AKI进展到3期的预测较其余肾脏标记物更为敏感。在本次研究中，笔者分析了FST及AKI其余生物标志物对重症患者AKI进展的风险预测能力。本研究发现B组中的SCr、BUN、CysC指标均高于A组患者，FST及eGFR要低于A组患者，提示以上几种生物指标及检测方法对重症患者的肾脏损伤均有一定的预测价值。在对生物标记物的特异度及敏感度的比较中发现，无论是特异度还是敏感度，FST均优于其他检测指标。为了更加直接的展示，笔者应用受试者工作特征曲线来分析各指标对患者肾脏功能损害的诊断价值。结果显示，FST、SCr、BUN、CysC、eGFR的曲线下面积分别是：0.91、0.60、0.78、0.73、0.79。由此可见FST的诊断效果要优于其他实验指标。

在1项95例患者的回顾性分析中[11]，研究者发现FST和血浆NGAL的曲线下分别为0.87和0.80。当血浆NGAL水平<142ng/ml时，仅有1例患者发展为3期AKI，即使在高血浆NGAL水平的患者，FST与AKI进展相关的AUC为0.84，FST显示出良好的预测AKI进展的能力。这表明结合FST和生物标志物可以对AKI进展的风险进行分层。

综上所述，本研究认为FST方法简单快捷，较血SCr、BUN等传统肾脏标记物能够更准确预测肾功能损伤的进展，可以作为 AKI进展实验室的早期诊断指标。本研究仍然有不足之处，未能与一些新兴标记物进行诊断比较，而且样本量偏少，期待以后与多家医院进行联合大样本研究。也有一些研究报道，根据FST可以对AKI患者何时启动CRRT具有一定的指导意义[12]，将在后续实验过程中加以研究明确，做到对患者更好的治疗，提高患者预后。