俯卧位后外侧入路手术治疗旋后外旋型踝部骨折的疗效及安全性分析

廖德伟

云南省华坪县人民医院骨科 674800

踝关节是人类重要的负重关节，正常行走时单个踝关节的受力峰值可达体重的5倍以上[1]。旋后外旋型踝部骨折特征为远端骨折向后外侧偏移，并且伴随着后踝和内踝骨折。该种骨折类型治疗难度系数较大，不仅需要精准复位还需要术后可靠的稳定方式。手术入路方式也多样化，传统外侧入路操作简单但无法完全暴露骨折部位导致复位不理想等，而采取外侧入路无法将骨折板置于腓骨后方。为了克服以上缺点，本次笔者采取俯卧位后外侧入路手术治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料 选取2016年1月—2018年12月期间我科室收治的12例旋后外旋型踝部骨折为本次观察对象。男7例，女5例，年龄20～59岁，平均年龄(38.2±4.2)岁，按照Lauge-Hansen分型，Ⅲ度骨折8例，Ⅳ度骨折4例。致伤原因：车祸5例，摔伤2例，高处坠落3例，运动伤2例；患者入院后常规处理并进行X线等检查显示骨折的类型及状况，所有患者同意本次治疗模式并签订相关协议。

1.2 方法 麻醉方式可依据具体情况选择全身麻醉或者腰部麻醉，然后患者取仰卧位，在大腿根部捆绑气囊止血，在腓骨后缘与跟腱外缘之间的中点，做纵向切口，其远端达到外踝尖。切口做好后将分离损伤的腓肠神经以及小隐静脉。然后进行复位治疗，并使用克氏针固定，然后于腓骨后侧置入重建骨块增加稳定性螺钉固定。患者若伴随后踝骨折情况，将腓骨肌腱和拇长屈肌间隙采取钝性分离模式，使得后踝骨折部位完全暴露。去除嵌在骨折块间隙的软组织，复位、固定后踝骨折块。患者若伴随有内踝骨折则再去除内踝做弧形切口，将内踝骨折块显露，空心螺钉固定。固定后行hook试验，未发现下胫腓联合不稳定情况，因此未放置下胫腓联合螺钉。术后抬高患肢、冰敷处理、常规使用抗生素预防感染。48h拔除引流管，并做早期踝关节背伸功能锻炼，2周后拆线，术后随访6个月，分析疗效。

1.3 观察项目 采取Burwell-Charnley放射学复位标准评定复位质量[2]，解剖复位：无内外踝向内侧或者外侧移位，无成角偏移，内外踝纵向移位<1mm，大后侧碎片向近侧移位<2mm，无距骨位移；复位可：无内外踝向内侧或者外侧位移，无成角移位，踝向后移位2～5mm，后侧骨块向近侧移位2～5mm，无骨移位；复位差：任何内外踝向内侧或者外侧移位，外踝向后移位>5mm或者踝移位>5mm，距骨移位。采取Barid-Jackson踝关节评分，从疼痛(0～15分)、踝关节稳定性(0～15分)、行走能力(0～15分)、跑动能力(0～10分)、工作能力(0～10分)、踝关节活动范围(0～10分)、放射学结果(0～25分)等方面进行评价，总分为100分，≥96分为优，91～95分为良，81～90分为可，≤80分为差。记录患者术后并发症，比如切开感染以及红肿等。

1.4 统计学方法 需要计算的数据均纳入办公软件Excel中归纳总结分析。

2 结果

本次手术时间为40～70min，平均手术时间(52.3±1.6)min，术中出血量为10～60ml，平均出血量(28.2±2.6)ml，随访6个月，X线片显示全部患者骨折愈合。根据Burwell-Charnley放射学复位标准，其中解剖复位10例，复位2例，复位差0例。按照Barid-Jackson踝关节评价系统，优8例，良3例，可1例，差0例，优良率为91.7%(11/12)；术后1例患者出现内侧切开发红，未化脓，加药处理后治愈；2例患者足背部发麻，术后6周消失；无患者出现愈合延迟等。

3 讨论

踝关节是人体重要的负重关节，在治疗方面要求对损伤机制以及特点充分了解，使得胫腓关节面与距骨体的关节面相互吻合，并且内外踝恢复到正常生理位置，从而适应距骨后上窄、前下宽的生理特点。踝部骨折一般属于关节内骨折，治疗的重点是对关节面进行准确的复位以及维持复位后的稳定性，最大限度地恢复踝关节的功能。相关研究显示，距骨外移1mm即可造成胫距关节接触面积减少42%，如果踝关节面未能获得准确的复位，可导致踝穴增宽或者变窄产生踝关节的不稳定或者活动受限，引起后续的疼痛以及功能障碍等，不利于恢复[3]。

踝关节周围的软组织、皮下脂肪较少，使得该处的弹性差，损伤后的血肿导致皮肤张力提升，大多数患者容易形成弹力性水泡，损伤严重患者可出现血泡，最佳手术时间一般为8h之内，本次12例患者中1例为损伤12h，其余均为8h之内手术治疗，结果显示损伤12h采取治疗的患者复位差，恢复效果差于其他。

对于后踝骨的固定，一般可选用后方支撑骨板固定，可以选择空心拉力螺钉固定，本次术中大多选取空心螺钉固定，因空心螺钉固定操作简单且不影响骨折块的稳定性，不需要过度剥离骨膜。本次手术治疗中1例患者出现内侧切开发红，未化脓，加药处理后治愈；2例患者足背部发麻，术后6周消失；无患者出现愈合延迟，进一步提示该种固定方式的安全性。

手术过程中需要小心保护腓肠神经以及腓动脉，腓肠神经行走与踝关节的外侧，行走路径变化异常，一般最常见在切口的近端，也有沿着切口全长走动[4]。手术切开时需要小心，逐层进入，避免损伤该类神经。术中尽量将接骨板置于腓骨后侧而不是外侧，如果接骨板置于外侧，需要向外侧过度剥离和牵拉骨瓣，有可能导致骨瓣缺血性坏死。置于后侧可避免皮瓣的过度分离或者牵拉，对骨瓣具有保护。另外在治疗过程中后路进入路径选择腓骨肌腱和拇长屈肌的间隙，向内侧将拇长屈肌牵开。需要注意避免拇长屈肌的内侧操作，稍不注意可能损伤胫后血管神经[5]。最后虽然固定需要最后评估胫腓骨的稳定型，但本次术后采取hook试验观察，确认胫腓骨联合恢复已经稳定即可。

本次采取俯卧位后外侧入路手术治疗旋后外旋型踝部骨折，结果显示，12例中生理解剖复位理想10例；治疗优良率为91.7%，提示该种手术治疗效果显著，患者后续无严重并发症，提示安全系数高。总之，经本次治疗分析后笔者认为：俯卧位后外侧入路手术治疗旋后外旋型踝部骨折的疗效理想，安全系数高，值得推荐使用。