多囊卵巢综合征临床诊断与治疗的研究进展

吴 鹏 赵开雷 郝维敏 井 水

安徽医科大学附属宿州医院 宿州市立医院，安徽省宿州市 234000

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病，主要表现为月经周期异常、高雄激素血症、胰岛素抵抗、代谢异常等。PCOS在中国汉族育龄女性中的发病率约为5.6%[1]，并有逐年升高的趋势。PCOS是一个复杂的多因素疾病，与遗传基因、生活方式等都有所关联，至今病因尚未明确。目前临床诊断及治疗方案繁多各异，尚未形成统一标准。本文就PCOS临床诊疗的研究进展进行综述，为临床方案提供依据。

1 PCOS的病因

PCOS的发病机制目前仍在研究当中，引发PCOS的因素是多方面的。遗传基因以及一些不良的生活方式，以及二者之间的联合作用都有可能会引发PCOS。M.Olszanecka-Glinianowicz等[2]研究发现在PCOS患者体内抗米勒激素(AMH)较正常人偏高，提示AMH编码基因可能参与其中。SIRT1基因能够调节DNA损伤，它与PCOS发生发展的关联性也有所报道[3]。褪黑素受体基因1B(MTNR1B)多态性不仅与PCOS的易感性有关，而且会推动PCOS病程的发生发展[4]。亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)在叶酸代谢、DNA甲基化和RNA的合成中发挥重要作用。J.B.Wu等[5]发现MTHFR C677T和A1298C位点突变与PCOS风险之间的存在相关性。除此之外，促黄体生成素在PCOS患者体内作用增强，有研究表明其中发生了LH亚型的突变[6]。化学暴露也是PCOS发生的主要原因之一。长期接触化学产物，如农药、车辆废气、工业污染物、化妆品、家庭清洁剂、化疗药物等，这些化学产品含有邻苯二甲酸酯、对羟基苯甲酸酯、异丙醇、戊二醛、二苯甲酮、松节油、金属(硫酸镍、氯化钴)、二苯甲酮等[7]，都有可能会引发PCOS。在包装食品和罐头食品中存在的双酚A(BPA)等化学物质，长期接触也会造成生殖问题，其中包括PCOS[8]。

2 PCOS的临床诊断

2.1 诊断标准 1990年，由美国国立卫生研究院(NIH)召开的会议确定了PCOS的症状和体征，这是最早的诊断标准：排除可引起排卵障碍或高雄激素的其他疾病(如高泌乳素血症、Cushing综合征、先天性肾上腺皮质增生症等)，同时要具有高雄激素血症的临床和生化表现且持续无排卵。然而该标准诊断PCOS不需要确认卵巢的多囊样改变。临床发现PCOS的症状远比“NIH标准”更加复杂与广泛，因此该标准一直存在争议。

2003年度鹿特丹共识研讨会确定了PCOS的主要特征为高雄激素血症、月经紊乱和胰岛素抵抗[9]，同时制定了“PCOS鹿特丹诊断标准”。相较“NIH标准”“鹿特丹标准”在其基础上增加了卵巢多囊样改变(PCO)为诊断标准，即排卵障碍、高雄激素血症的临床和生化表现、PCO，三者满足其二即可诊断为PCOS。因此该项标准扩展了高雄激素血症合并PCO和排卵功能异常合并PCO两个亚型。

部分学者认为“鹿特丹诊断标准”的界定过于宽泛，无法准确诊断PCOS。2006年美国雄激素过多学会(AES)结合“NIH标准”及“鹿特丹标准”，在原有基础上定义高雄激素血症的临床和生化表现为PCOS诊断的必备条件，排卵障碍和PCO满足其一即可诊断为PCOS。有研究者认为可能存在无高雄激素血症的PCOS，仍需更多的临床研究进行验证该标准。

由于存在种族间差异，亚洲人种在PCOS的发病表型上与欧美人种有所不同。有鉴于此，中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2007年制定了中国PCOS诊断专家共识，推荐采用“鹿特丹诊断标准”，同时细化了部分诊断标准。该项标准是基于中国人群研究而制定，具有重要的指导意义。

2.2 诊断方法

2.2.1 基础体温测定：基础体温(BBT)测定是PCOS诊断的一个参考指标。正常健康女性的体温呈双向型，即女性排卵后，体温上升0.3～0.4℃，这种体温升高持续至下次月经前停止。而PCOS患者体温呈单向型，体内因无排卵而孕激素分泌缺乏，体温虽有波动，但无持续性的升温现象。

2.2.2 B超技术： B超技术是临床诊断PCOS的主要方法。连续多次检测排卵情况，无优势卵泡发育及排卵迹象的，即有排卵障碍的可能。有研究表明，通过阴道B超，能够有效地检测PCOS患者卵巢的病变组织，发现PCOS患者在卵巢容积、卵泡技术、卵巢血流动力学等方面均高于健康人群，而阻力指数较低。卵巢体积增大、卵泡个数增多等现象可通过直肠超声直观地观察，为PCOS的有效诊断提供有力支撑。

2.2.3 磁共振技术：近些年来，磁共振技术(MRI)在PCOS诊断方面的应用逐渐得到重视，其高分辨率、无电离辐射等优势在诊断过程中逐步凸现出来。国外对于MRI在PCOS诊断方面的应用已经有文献报道[10]，其检测结果与“鹿特丹标准”相近，具有重要的临床诊断意义。陈妙旋[11]也通过回顾性研究发现MRI能够更加直观、清晰观察卵巢体积及卵泡数目，其结果与患者性激素水平呈一定相关性。

2.2.4 诊断性刮宫：诊断性刮宫即通过刮取子宫内膜作病理检查，以检测卵巢的排卵情况以及雌激素水平，子宫内膜增生则可提示无排卵。结合临床、生化及影像学检查有助于PCOS的临床诊断。

2.2.5 腹腔镜检查：腹腔镜技术是PCOS诊疗的重要手段。腹腔镜检查可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，毛细血管网清晰，同时卵巢表面可见多个囊状卵泡。

2.2.6 内分泌检查：PCOS患者内分泌检查发现睾酮、性激素结合球蛋白、雄激素、卵泡刺激素、抗米勒激素等异常[12]。针对腹部肥胖患者，可进行葡萄糖耐量试验(GTT)，同时应检测其空腹血糖、胰岛素以及葡萄糖负荷后的胰岛素水平。有研究表明部分PCOS患者体内的血清催乳素水平较健康女性偏高[13]，提示催乳素为PCOS诊断的指标之一。

3 PCOS的治疗方法

根据PCOS患者的临床特征以及治疗需求等的不同，其治疗方法有所区别。保证患者的治疗诉求以及缓解临床症状，以求提升生活质量应该为PCOS的基本治疗原则。PCOS的主要治疗方法有调整生活方式、药物治疗、手术治疗以及针灸治疗等。

3.1 调整生活方式 加强体育锻炼，坚持健康饮食，降低肥胖PCOS患者的体重指数(BMI)，能够缓解大多数不良症状，是治疗PCOS的有效方法[14]。适度的体育锻炼能够改善患者体内的激素及代谢水平，减轻体重能够使部分PCOS患者自行恢复排卵功能。此外，PCOS患者应尽量减少接触化妆品、清洁剂等化学制品，这些制品能够引起体内分泌紊乱。美国FDA(食品和药物管理局)的不良事件报告系统(FAERS)分析表明，绝大多数不良的局部或全身反应是因为个人护理产品的使用而导致的，其中不良反应包括卵巢问题[15]。

3.2 药物治疗

3.2.1 调节月经周期：口服短效避孕药持续3～6个月，能够改善高雄激素血症，调节月经周期，抑制排卵，防止囊肿形成。对于无生育需求的患者，口服避孕药是优选的治疗方案。然而，有研究表明这种方法会提升静脉血栓形成的风险[16]，也会降低血清中维生素D的水平，影响骨骼健康。月经后半周期口服孕激素治疗也是调节月经周期和保护子宫内膜的治疗方法，此方法能够达到恢复排卵功能的效果。

3.2.2 降低雄激素水平:抗雄激素如糖皮质类固醇、螺内酯、环丙孕酮、氟他胺和非那雄胺等具有很强的抗雄激素作用，抑制雄激素合成，加快雄激素分解，能够有效治疗因雄激素过多而引起的高雄激素体征。

3.2.3 促进排卵:抗雌激素药物克罗米芬(CC)用于治疗无排卵不孕症，为PCOS治疗排卵障碍的首选药物。CC能够竞争性地与雌激素受体结合，降低雌激素的负反馈作用，调节卵泡刺激素(FSH)和促黄体生成素(LH)，进而促使排卵。对CC具有耐药性的PCOS患者，可以采用促性腺激素如人绝经期促性腺激素等，促进成排卵。芳香化酶抑制剂来曲唑，也用于治疗无排卵，其排卵率与妊娠率都有良好的反馈。

3.2.4 改善胰岛素抵抗:胰岛素增敏剂如二甲双胍、乙酰半胱氨酸、曲格列酮等主要用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者，通过降低胰岛素水平，改善PCOS患者高雄激素状态。有研究表明，艾塞那肽或利拉鲁肽与二甲双胍联合使用，能够有效减轻患者体重，改善患者的生活质量[17]。此外，二甲双胍或曲格列酮与CC联合使用，能够有效地治疗CC耐受的PCOS患者。

3.3 手术治疗 部分PCOS患者经药物治疗效果不理想，且无手术禁忌证的可以考虑手术治疗。手术治疗会造成卵巢不同程度的损伤以及造成储备卵泡的减少。常见的手术治疗方法有卵巢楔形切除术、腹腔镜下卵巢打孔术、未成熟卵母细胞体外培养、体外受精—胚胎移植等。

3.3.1 卵巢楔形切除术：楔形切除部分卵巢组织，使其保持正常卵巢大小，降低血清中雄激素表达水平从而促进排卵。该方法能有效地治疗PCOS的不孕症状，但临床发现术后多造成盆腔粘连、卵巢早衰等，现已基本不采用。

3.3.2 腹腔镜下卵巢打孔术：腹腔镜下卵巢打孔术是现在临床多采用的有效治疗方法。有报道将二甲双胍药物治疗与该方法进行对照分析，发现二者的术后满意度均较高，且无明显差异，说明腹腔镜下卵巢打孔术能够有效地治疗PCOS并且与药物治疗具有同等的安全性[18]。

3.3.3 体外受精—胚胎移植与未成熟卵母细胞体外培养：该方案一般为PCOS患者治疗不孕症状的最后选择。如果积极治疗6～12个月而仍未妊娠的患者可以考虑此方法。

3.4 针灸治疗 中医针灸治疗对PCOS症状的缓解具有一定的临床价值。有临床随机对照试验研究表明，电针治疗相比于无干预组，能够有效提高月经的频率，调节月经周期[19]。周建勇等[20]通过对PCOS大鼠模型进行经皮穴位电刺激，发现能够通过调节交感神经和性类固醇的合成来达到治疗PCOS的目的。

PCOS是一种多因素的、机制复杂的内分泌系统疾病，它不仅影响了女性的生殖能力，同时还影响着女性的整体健康。合理膳食，加强锻炼是防治PCOS的最佳选择。临床上要明确PCOS的诊断标准，采用多项手段联合诊断，根据个体患者的治疗诉求采取对症方案，积极治疗，改善患者的生存质量。