特殊类型肺炎支原体感染1例

孙 柯 周文芳 邓 鲲 芦爱萍

深圳远东妇产医院， 广东省深圳市 518000

近年肺炎支原体感染发病率逐渐升高，日益受到重视。传统的肺炎支原体感染以肺部症状为主，也可累及肺外组织，肺外常见并发症为消化系统、心血管系统、神经系统、泌尿系统、血液系统、关节、皮肤和胸膜等多脏器的损害。但临床上以肺炎支原体感染为病因，以中性粒细胞减少为主要特点，经常规抗肺炎支原体治疗后出现肺炎支原体脑病症状者，翻阅文献未见报道，现我院接诊1例特殊类型肺炎支原体感染，现将其临床表现、病原学检查、治疗结果等报告如下。

1 病例资料

患儿，女，8岁，因“间断发热1个月余”入院。患儿1个月前无明显诱因开始反复发热，峰值39.6℃，偶有2～3d无热，无寒战，无午后低热、乏力及消瘦，无头晕头痛，无咳嗽，无呕吐，无抽搐。曾多次在当地社康就诊，予以对症、抗病毒等治疗效果不佳。病程中多次查血常规及C反应蛋白提示白细胞及中性粒细胞数进行性下降，至入院前1d查血常规及C反应蛋白提示白细胞总数1.65×109/L，中性粒细胞0.65×109/L，Hb 103g/L，MCV 74.9fl，MCH 24.9pg，MCHC 332g/L，PLT 215×109/L， CRP 6mg/L。

入院查体：体温38.8℃，脉搏124次/min，呼吸32次/min，血压107/64mmHg(1mmHg=0.133kPa)，体重27.5kg。神清、精神反应可，左右侧颈部可扪及黄豆至蚕豆大小不等的肿大淋巴结，边界清晰，推之可动，无压痛，局部皮肤无红肿，无瘘管，其余皮肤淋巴结未扪及肿大，皮肤未见皮疹，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。神经系统检查未见异常。辅助检查回报：血细胞形态提示白细胞明显减少，其中中性粒细胞占40%，淋巴细胞占57%，单核细胞占3%，细胞形态未见明显异常；血沉58mm/h；肝肾功能电解质正常，乳酸脱氢酶436.3U/L；免疫三项：IgA 4.560g/L，IgG 24.1g/L，IgM 2.59g/L；肺炎支原体抗体1∶160+(参考范围阴性&1∶80)；肺炎支原体DNA及EB病毒DNA及抗体、降钙素原均未见异常；抗“O”及类风湿因子均阴性；淋巴细胞亚群及B细胞、NK细胞分析提示B细胞/淋巴细胞 12%，NK细胞/淋巴细胞 8%，CD3+T细胞/淋巴细胞79%，CD3+CD4+T细胞/淋巴细胞43%，CD3+CD8+T细胞/淋巴细胞32%，CD3+CD4+T细胞/ CD3+CD8+T细胞1.35(6～11岁儿童参考范围：B细胞/淋巴细胞 13%～27%，NK细胞/淋巴细胞4%～17%，CD3+T细胞/淋巴细胞 60%～76%，CD3+CD4+T细胞/淋巴细胞 31%～47%，CD3+CD8+T细胞/淋巴细胞 18%～35%)；胸片提示双肺纹理增强；头颅CT未见明显异常，鼻咽部腺样增殖体肥大；肝胆胰脾彩超未见明显异常。

2 诊疗经过及病情变化

入院后拟诊中性粒细胞减少症，小细胞性贫血，发热待查：EB病毒感染？肺炎支原体感染？予以阿奇霉素等静滴治疗1周后，患儿于入院第6天体温正常，但逐渐出现头痛、呕吐现象，遂予以护胃止吐等对症治疗无好转，综合患儿临床表现及辅助检查结果，不排除肺炎支原体脑炎、脑病的可能，建议进一步完善腰椎穿刺，但家属拒绝，故加用甲泼尼龙琥珀酸钠静滴抗炎、甘露醇静滴减轻颅内压，停用阿奇霉素改用红霉素静滴后患儿头痛呕吐迅速好转，出院诊断：(1)肺炎支原体脑病[1]；(2)难治性肺炎支原体感染；(3)中性粒细胞减少症[2]；(4)小细胞性贫血；(5)腺样体肥大。出院前查体颈部淋巴结缩小至绿豆大小，余检无特殊。复查血常规及C反应蛋白：白细胞总数10.41×109/L，中性粒细胞7.09×109/L，Hb 98g/L，MCV 73.8fl，MCH 24.4pg，MCHC 331g/L，PLT 382×109/L，CRP 3mg/L；心肌酶谱正常(含LDH)；免疫三项：IgA 6.060g/L，IgG 25.60g/L，IgM 3.13g/L。患儿临床好转出院，出院后失访。

3 讨论

肺炎支原体是小儿感染的常见病原体，不仅引起呼吸系统，还可累及几乎人体各个系统，而且非呼吸系统症状首发者不少见。目前不典型的肺炎支原体感染越来越不易诊断，其中难治性肺炎支原体更令人头疼不已，但乳酸脱氢酶(LDH)在难治性肺炎支原体感染中意义重大，尤其是持续不降或明显升高提示病情严重或预后不佳[3]。本患儿多次查乳酸脱氢酶均居高不降，规范治疗后患儿随即出现头痛、呕吐等症状，结合患儿临床特点及检查结果，考虑肺炎支原体未完全控制，提示肺炎支原体为难治性，且存在肺炎支原体神经系统并发症[4-5]，不除外肺炎支原体脑炎、脑病？虽家属拒绝腰椎穿刺，但结合患儿临床特点，排除了脑炎，提示脑病的可能性更大，故改用能透过血脑屏障的红霉素静滴，同时加用甲泼尼松抗炎及甘露醇减轻颅内压。经治疗后患儿头痛、呕吐迅速好转，同时复查LDH恢复正常，提示治疗有效。

4 经验教训

肺炎支原体感染后临床症状千差万别，尤其是以肺外症状为主要表现的肺炎支原体感染，更加容易漏诊。因此凡不明原因发热，尤其是学龄期及学龄期前儿童，需考虑到肺炎支原体感染可能。本患儿临床特点以反复发热，血常规提示中性粒细胞进行性下降，全程无咳嗽症状为主的特殊类型肺炎支原体感染。

目前肺炎支原体脑炎及脑病无统一的诊断指标，比较推荐的肺炎支原体脑炎诊断标准参考熊学琴等提出的标准，而脑病更无统一的诊断标准[5]。本文诊断肺炎支原体脑病的参考文献来源于余婕等病毒性脑炎患儿的管理及熊学琴等小儿肺炎支原体感染与神经系统疾病的文献报道[6]。因本患儿于静滴阿奇霉素1周后出现呕吐、头痛等对症，且患儿无发热，无抽搐，故临床诊断肺炎支原体脑病，选用激素及甘露醇静滴，效果可靠。

搜索国内文献关于红霉素及阿奇霉素静脉应用治疗肺炎支原体感染时脑脊液血药浓度孰高孰低有争议。笔者仔细阅读二者的药物说明书，提示红霉素静脉应用可进入脑脊液，但只有血药浓度的20%，而阿奇霉素的说明书则未提到。根据笔者个人的意见，由于体重关系，较大患儿常规应用阿奇霉素，但对于肺炎支原体脑炎、脑病的患儿，应选择能有效渗透入脑脊液的红霉素。

本患儿热程1个月，多次就诊未能早期明确肺炎支原体感染，且患儿入院后多次复查LDH明显升高，是否可提前应用激素，而是确诊难治性、脑病等并发症发生后再应用目前尚有争议。建议相关组织尽快普及肺炎支原体检查，目前肺炎支原体IgM抗体检测部分医院采用，虽然敏感性不如肺炎支原体抗体(颗粒凝集试验)检测，但仍提高早期诊断率。同时建议相关组织尽快出台肺炎支原体并发症的诊断指南，统一肺炎支原体脑炎及肺炎支原体脑病的诊断标准。

本患儿心肌酶谱明显升高，尤其是LDH明显升高，并随病情好转逐渐恢复正常，这与李宁等的结论一致[7]。