系统超声对11～13+6周胎儿进行畸形筛查的应用现状

张红霞

天津市蓟州区人民医院超声科 301900

胎儿畸形是胎儿在生长发育过程中在子宫内发生的结构或染色体异常，严重者可引起胎儿宫内死亡及新生儿死亡，不利于人口素质的提升，随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，人们的生活环境也不断地恶化，胎儿畸形的发生率呈逐年上升的趋势，对家庭及社会造成了一定的经济负担[1]。对胎儿进行产前超声检查是胎儿结构畸形检出的重要手段。Nicolaides[2]指出，在过去的20年里，许多妊娠并发症在孕12周已进行预测，这意味着许多的产前检查将会在孕11～13+6周进行，因此孕11～13+6周的产前检查是超声检查的发展趋势和方向。当前，国际妇产科超声学会(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG)及英国胎儿医学基金会(Fetal Medicine Foundation，FMF)将孕早期胎儿超声筛查时间确定为妊娠11～14周[3]，在该时期，胎儿大部分结构器官已基本形成，此时期通过对胎儿进行系统筛查，可以筛查出大部分较严重的畸形，为临床的及时治疗与处理及孕妇的产前咨询提供科学的临床依据，但目前国内多建议孕妇在孕18～24周进行系统超声筛查，主要是由于11～13+6周胎儿结构较小，超声筛查的难度较大，并且受超声仪器的分辨率、检查者的经验及检查细致程度的影响。本文通过对11～13+6周胎儿系统的规范化标准切面的筛查，探讨超声对胎儿染色体异常软指标的检出、严重的胎儿结构畸形及双胎妊娠的绒毛膜性的临床价值及意义进行分析，现综述如下。

1 11～13+6周胎儿系统筛查方法及标准切面

由有资质的超声医生进行检查，检查前需排空膀胱，孕妇取仰卧位[4]，将探头置于孕妇下腹部。首先显示胎儿正中矢状切面，对胎儿鼻骨、 NT 及头臀长进行测量，并采用连续顺序扫查法对胎儿进行扫查，横切胎儿由头端至足端逐步探查，并旋转、 侧动探头，多切面多角度相结合，对胎儿结构各节段进行系统观察和分析。

2 11～13+6周胎儿染色体异常软指标检出及意义

产前超声软指标(Ultrasound soft marker，USM) 是指超声在早孕期检查时发现的胎儿一过性存在的非特异性的结构异常，也可以是胎儿存在着的隐性结构异常或提示染色体异常的风险性增加，南钰等[5]研究结果发现，超声软指标异常胎儿染色体单倍体畸形的发生率是1．8%。同时，胎儿结构畸形及软指标与染色体异常之间的关系也是遗传超声研究的重点[6]，常见的早孕期产前超声软指标主要包括胎儿颈项透明层增厚、鼻骨发育异常、静脉导管a波频谱形态异常、三尖瓣返流、脉络丛囊肿等。

2.1 胎儿颈项透明层(Nuchal translucency，NT) NT是指胎儿颈后部皮下组织内液体积聚的厚度， NT增厚和胎儿其他病变及染色体异常有较为密切的关系[7]。测量NT的最佳时期为胎儿11～13+6周，45mm≤顶臀径(CRL)≤84mm，赵瑞等[8]在相关研究中提出，胎儿某些结构发育异常或者是发育延迟，导致淋巴液回流不畅，表现为胎儿颈项透明层厚度明显增加。目前大部分研究认为NT 2.5mm为95th%，NT≥3mm发生胎儿异常的可能性增加，NT增厚约10%合并21-三体综合征、13-三体综合征、18-三体综合征等非整倍体畸形，以21-三体综合征最常见。另外NT 增厚但染色体正常的胎儿可合并多种结构畸形，如心脏畸形、肢体畸形等，先心病的危险度为正常NT的6倍。因此NT增厚要结合血清学检查及系统超声检查以排除胎儿染色体及某些严重结构畸形。

2.2 鼻骨发育异常(Nasal hypoplasia) 鼻骨发育异常包括鼻骨缺失和鼻骨发育不良。鼻骨缺失为一侧或双侧鼻骨不显示，鼻骨发育不良为单侧或双侧鼻骨长度<2．5mm。孟卓等[9]研究中显示孕11～13+6周NT超声检查时胎儿鼻骨的显示率约为98.7%。超声检查应从多切面检查鼻骨，至少在2个切面以上扫查发现鼻骨发育异常才可诊断，尤其是冠状切面鼻后三角的扫查。鼻骨发育异常在非整倍体染色体异常中的发生率最高，最常见的为21-三体综合征。研究显示，鼻骨孤立性发育异常胎儿染色体异常的发病风险较小[10]。因此鼻骨孤立性发育异常时应首选超声复查。若孕妇同时存在其他高危因素，可考虑进行无创性基因检测。

2.3 静脉导管(Ducts venous，DV)a波频谱形态异常 DV是胎儿时期位于脐静脉腹内段与下腔静脉之间的特殊血管，它将来自胎盘含氧丰富的血液泵入下腔静脉，进入右房，再通过卵圆孔进入左心系统。正常 DV 的多普勒频谱呈持续的、有波动的血流频谱，前面为S峰，后面为D峰，最后有一个较深的波谷，为A谷，在全心动周期均为正向，DV 形态异常包括a波消失及a波倒置。胎儿染色体异常多伴有心脏的发育异常，导致静脉导管a波消失或反向，因此胎儿静脉导管血流频谱异常与染色体异常有明显的相关性。但是在孕早期会出现生理性的 a 波消失及反向，但持续时间较短。为避免测量时误差出现假阳性，本研究采用多次测量，并且持续时间不低于5min[11]。

2.4 三尖瓣反流(Tricuspid regurgitation，TR) 胎儿三尖瓣频谱的测量方法与反流的诊断标准[12]：显示胎儿四腔心切面，将取样容积置于三尖瓣口右房侧，取样角度与三尖瓣口平行，收缩期反流速度>60cm/s，持续时间超过全收缩期的 1/2， 诊断三尖瓣反流。

2.5 脉络丛囊肿(Choroid plexus cyst，CPC) CPC为单侧或双侧脉络丛内探及单发及多发单房或多房囊性肿物，多于24周之前消失。与胎儿染色体异常密切相关，多为18-三体综合征，但单发者染色体异常风险仅轻度上升，如合并其他染色体异常软指标应结合孕妇外周血进行无创基因检测。

3 11～13+6周胎儿结构畸形的超声诊断

3.1 头颅及颜面部筛查 孕11周后，胎儿颅脑及颜面部的大体解剖结构已基本发育成型，以往采用系列横切面对颅脑及颜面部进行连续性扫查，李胜利[13]2017年提出颅面部五切面扫查法对胎儿颅面部进行全面细致的扫查，可以扫查出的颅面部畸形包括：无脑儿、露脑畸形、脑膜脑膨出、全前脑(多为无叶全前脑)、开放性脊柱裂、独眼及无眼畸形、严重小眼畸形、严重唇腭裂、鼻骨缺失、喙鼻、严重小下颌或无下颌等颅脑及颜面部畸形。5个筛查切面包括：侧脑室水平及小脑水平横切面，双眼球斜冠状切面、鼻后三角区及鼻唇冠状切面。无脑儿为超声各切面扫查均未见颅骨强回声光环，脑组织不完整或缺如。露脑畸形是无脑儿的早期阶段，超声表现为颅骨强回声光环消失，可见脑组织回声，但颅内解剖结构分辨不清。脑膜膨出及脑膜脑膨出，颅骨光环连续性中断，仅脑膜膨出者称脑膜膨出，脑膜及脑组织均从缺损处疝出，称脑膜脑膨出，预后均很差，75%以上发生于枕部。全前脑在早孕期检出的多为无叶型，表现为脑中线结构消失、可见单一脑室结构、脉络丛融合弧形或棒状，全前脑常合并颜面部畸形，如喙鼻、单鼻孔、独眼、 正中唇腭裂等，无叶或半叶全前脑早孕期病变程度较轻，超声难以显示[14]。脊柱裂分为开放性和闭合性，目前，脊柱裂的超声诊断主要在中孕期，开放性脊柱裂在早孕期可以通过颅内透明层(Intracranial translucency，IT)宽度及脑干(BS)/脑干到枕骨的距离(BSOB)来间接进行诊断[15]，开放性脊柱裂是两侧椎弓未能完全融合导致的脊柱畸形，超声表现为病变部位皮肤连续性中断，脊膜和(或)脊髓通过缺损处膨出， 脑脊液进入羊膜腔，导致蛛网膜下腔压力下降，引起小脑尾移位和大脑延髓池闭塞，在早孕期使IT显著缩小或消失，BS/BSOB比值增大。鼻骨缺失、严重的唇腭裂及无下颌畸形等可在鼻后三角区及鼻唇冠状切面观察。以往文献报道[16]早孕期超声诊断中枢神经系统畸形的准确率较高。

3.2 颈部筛查 当NT明显增宽，伴其内多发性分隔回声时，就称为颈部水囊瘤(Cervical cystic hygroma， CCH)，发生机制为颈部淋巴管与颈静脉窦相通延迟或阻塞，颈部淋巴回流障碍，其最典型的特征就是胎儿颈部巨大的囊性包块，囊壁较厚，有分隔或无分隔，无分隔者如染色体核型正常预后较好，有分隔者多合并染色体异常，可进展为胎儿全身水肿，预后极差。有学者[17]认为CCH 是胎儿染色体异常或先天心脏畸形最早期的表现之一。

3.3 胸部超声筛查 早孕期胎儿胸部超声筛查包括两侧肺脏及心脏，在早孕期胎儿肺脏发育尚不完善，主要观察双侧肺野回声是否对称，胎儿心脏筛查以往多为中孕期进行，近年来随着超声仪器的发展和超声医生诊断水平的不断提高，孕13周左右是胎儿心脏的最佳检查时间，有研究表明[18]于孕11周开始，心脏结构就可以经阴道超声显示，在早孕期心脏畸形筛查中首先确定胎方位，观察心脏的位置及心轴方向，然后进行心脏结构畸形的筛查，该时期可以筛查的畸形为异位心，包括胸外心、腹位心、右位心，单心房单心室、完全性心内膜垫缺损及圆锥动脉干畸形等较严重的心脏畸形，筛查切面为四腔心切面、左右室流出道、三血管切面及三血管气管切面。一些严重的心脏畸形具有较高的围生期病死率，预后很差。早孕期筛查出来，可以避免中晚孕期发现后再选择引产，从而减轻孕妇的心理上及生理上的创伤。

3.4 腹部超声筛查

3.4.1 首先筛查前腹壁是否完整，前腹壁缺损常见的病变包括：脐膨出、裂腹畸形、体蒂异常、膀胱外翻及泄殖腔外翻。(1)脐膨出位于腹壁正中脐带插入处，腹壁强回声线连续性中断，肠管和或其他脏器膨出，表面可见腹膜覆盖，形态规则，越小的脐膨出合并染色体异常的风险越高，脐膨出要和生理性中肠疝相鉴别，所以孕12周之前不要轻易诊断。(2)腹裂畸形，脐旁腹壁全层缺损伴腹腔内脏突出，无腹膜覆盖，形态不规则，腹壁可见正常脐带插入部，腹裂畸形最主要的原因是羊膜束带综合征，罕见染色体异常。(3)体蒂异常，又称肢体体壁综合征(Limb body wall complex，LBWC)，是一组复杂畸形的组合，为广泛前侧腹壁裂，其特点是体蒂形成失败而造成无脐部，胎儿腹侧与胎盘相贴，伴有脊柱肢体及其他部位的严重畸形，罕见染色体异常。(4)膀胱外翻为腹壁部分缺损，膀胱后壁前凸，黏膜外露，超声可见下腹壁探及软组织包块，无正常膀胱显示，泄殖腔外翻(Omphalocele-exstrophy-imperforate anus-spinal defects，OEIS)，为尿直肠膈发育障碍，累及泌尿和肠道两个系统异常，大型的泄殖腔外翻伴有腹腔内其他脏器的膨出，脊柱异常和其他多部位的畸形，超声特点为下腹壁缺损和下腹部多房囊性包块，形态不规则、囊内伴有肠管、无膀胱、耻骨分离和生殖器畸形。

3.4.2 其次观察腹部各脏器的结构畸形：(1)早孕期筛查胎儿胃泡，主要为确定胎方位后，观察胃泡是否位于左侧，注意胃泡的位置及膈肌的完整性，尽量在早孕期将膈疝明确诊断。(2)巨膀胱，一般早孕期膀胱上下径>8mm认为是巨膀胱，多见于梅干腹综合征及尿道闭锁，男性多于女性，膀胱上下径8～15mm一般认为与染色体异常有明显相关性，>15mm多为下尿路梗阻性病变。胎儿巨膀胱常发生进行性肾功能不全，导致羊水过少及肺发育不全，预后极差。

3.5 胎儿四肢的超声检查 在长轴方向上将双侧四肢分三个节段从近端至远端连续扫查，来判断肢体各节段骨骼的形态、长短及有无骨骼的数目异常，各个关节有无姿势异常等，同时通过多切面尽可能显示手掌及手指、 足掌及足趾是否存在异常，早孕期可以检出的四肢畸形包括：无手畸形、无足畸形、无手无足畸形、缺肢畸形、先天性尺桡骨发育不全或缺如、先天性胫腓骨发育不全或缺如、海豹肢畸形、先天性手畸形、先天性足畸形及人鱼序列综合征。有研究显示[19]，肢体缺失是早孕期诊断的肢体畸形中最常见的。

综上所述，11～13+6周胎儿大部分器官均已分化形成，该时期超声检查不仅可以通过软指标发现大多数染色体异常的胎儿，还可以筛查出大部分严重的胎儿结构畸形，使其尽早进行系统评价和产前咨询,帮助孕妇早日决定妊娠结局，减少孕妇心理及生理上的创伤。随着科学不断进步，11～13+6孕周检查将成为必然的趋势， 呈现倒金字塔模式的产检模式，值得在产科大力推广应用