国内护生关于《评判性思维和临床决策能力》的学习现状与思考*

潘太健 毛淑英 张志花

1 上海健康医学院附属卫生学校，上海市 200237； 2 上海市浦东新区卫生学校

评判性思维(Critical-thinking)是对知识的性质、属性和真实性进行的分析、评估、推理及判断，并对此进行合理的决策[1]。护理临床决策能力(Nursing clinical decision-making ability)是指护理人员在临床工作中，运用评判性思维等方法，对面临的护理问题进行评估思考，制定若干个可行的方案，从而做出决断并实施的行为过程[2-3]。近年来，随着整体护理理念的深入和高校教学改革的需求，评判性思维和护理临床决策能力作为护士的核心能力，已成为护士整体素质的重要核心部分，培养护理专业学生的核心能力已成为护理教育面临的重要工作。目前，国内针对不同层次护生和临床护士进行了相关不同程度的教学和培训，相关的培训和教学还没有纳入教学体系。本文通过综合目前国内对不同层次护生和临床护士进行的相关培训和教学情况进行分析梳理，旨在为护理专业的理论教学和临床教学工作提供相关的理论支撑和指导。

1 评判性思维和临床决策能力的基本概况

评判性思维也称为批判性思维，护士的评判性思维是护士能主动全面地分析评估护理问题，在评估过程中反思，最终做出正确的决定。这一过程是自我调控的反思推理过程；作为一种反思的过程，贯穿护士的临床工作，更是获取其他核心能力的关键[4-5]，评判性思维是形式，临床决策是将思维的过程实施出来，两者相互联系，相互依赖，形式不同。目前，评判性思维的测定主要从7个层面进行分析考量，分别是寻找真相、开放思想、分析能力、系统化、自信心、求知欲、认知度。临床决策能力从5个层面进行考量，分别是发现问题、确定目标能力、决断方案、实施决策、评价反馈。不同层次的护生和临床护士在评判性思维和临床决策能力有不同程度的差异，这正是护理管理者和护理教育研究者需要深入探讨和研究的课题。随着健康促进理念的推进和护理教育的发展，护理工作内容在不断扩展，工作环境越来越多元化，护理人员需要面对各种的决策，而两项核心能力是能否做出正确评价与选择的关键，目前国内关于评判性思维和临床决策能力调查的研究逐步增多，但关于相关课程的建设和实践较少，这已经是护理管理者和护理教育研究者需要重点关注的课题。

2 不同层次护生关于《评判性思维和临床决策能力》的学习现状

2.1 护理研究生关于《评判性思维和临床决策能力》的学习现状 研究生护生在科研、管理及评判性思维等方面的能力占优势，在实操及人文交流能力也有所涉及；护理研究生核心能力得分较高，其他能力处于中等或者偏上水平，与其他层次护生的能力评分存在比较大的差别[6-7]。有研究者发现护理学硕士研究生的核心能力评价主要涵盖评判性思维、专业知识技能、管理、临床实践、护理科研、护理教育、人文素养及专业发展8个方面，但没有定量地测量[8]。李慧等[9]采用评判性思维量表对246名全日制护理学研究生进行问卷调查，研究结果显示研究生的评判性思维总分平均为(291.04±29.12)分，表明在读研究生拥有正向评判性思维，但还处于中等水平，高等院校应深入培养研究生护生的评判性思维能力。目前，针对研究生的《评判性思维和临床决策能力》 课程研究还没有开设，四川大学华西医学院课题组针对本科护生和研究生进行了《护理临床推理和决策》课程教学，结合PBL教学法进行教学实践[10]，研究表明，PBL教学有助于本科学生知识的扩展和推理与决策能力的提高，但关于研究生护生教学评价的论文暂时还没有呈现。

2.2 护理本科生关于《评判性思维和临床决策能力》的学习现状 李各芳[11]在对不同层次护生的临床带教体会中指出，护理本科生思想成熟，理论知识较扎实，但动手能力较弱，独立思考的能力有待增强。胡可芹等[12]对四川省有过临床实践经验的415名护理本科生进行了评判性思维态度倾向性和临床决策能力的探讨，数据显示，本科护生具有正性的评判性思维能力，比国外西方的学生稍差。李莎莎等[13]对不同层次护生评判性思维进行了调查，不同层次的护生的评判性思维能力都显示正向，但研究生护生得分高于本科生，本科护生高于高职护生，同时提出不同地区的护生评判性思维也有差异，东部护生的得分要高于中西部，建议在护生培养过程中重视课程结构设置、教学方法、教学内容和手段，平衡好护生能力的差异。鉴于本科护生的特点，郑州大学护理学院[14]在本科护生进行了评判性思维课程的设置，通过编写出《护理评判性思维》讲义，采用了案例教学、临床情境教学、PBL教学等，并进行了课程评价，没有进行横向和纵向的效果比较研究，有待进一步深入。王磊和方进博等[15-16]在护理本科教育中设置“护理临床推理与决策”课程，该课程为选修课程，在四年制学习中，在大三上学期开设，也是通过自编《护理临床推理和决策》讲义，结合理论学习、小组讨论、PBL教学、案例讨论、临床情境等教学方式，学生反馈显示，通过设置专门课程，可以有助于学生掌握推理和决策涉及的基本理论知识和技能，使得学生对临床实践中出现的护理现象评判性思考和运用临床决策方法对病人进行护理和评估，使得临床决策过程“显性”化，因此，专门的课程设置具有重要的意义。

2.3 护理高职学生关于《评判性思维和临床决策能力》的学习现状 高职护生在校学习时间短，理论知识不如本科生丰富、缺乏主动勤奋和工作热情，不善于表达，做事较拘谨，评判性思维弱于本科护生[11]。徐淑芹[17]对393名上海高职护生评判性思维进行调查，平均得分为(281.51±28.27)分，显示高职护生拥有正性评判性思维能力，处于中等水平，但是不同地区的高职护生评分也有差异，高于有些地区的高职护生[11，18-19]，低于彭美慈等[20]的研究结果(287.89±29.71)分，这可能与高职护生的所属地区、研究对象数量不同有关，同时可能与师资力量和教学方法有关，高职护生的评分与本科生之间存在一定的差距，这可能与我国目前高职教育的培养目标和方式有关，说明在高职教育中中应该重视对高职护生评判性思维能力方面的培养。林旭星[21]对378名高职护生在下临床实习前进行了《临床护理思维训练》课程的开设，采用PBL教学法，结合案例分析、情景模拟等教学方法，共30学时，研究结果显示，该课程在一定程度上提高了在校高职护生的临床决策能力。

3 对国内护生关于《评判性思维和临床决策能力》学习现状的思考

3.1 对《评判性思维和临床决策能力》教育方式的思考 国外学生的评判性思维高于国内的学生，从文化背景上来看，可能和中国的文化背景有关，我国学生从小注重对权威的认同，适应形象和综合思维，对学生的思想有一定禁锢作用；国外的学生更偏向于抽象逻辑思维、分析思维，注重怀疑和否定。从教育背景来看，中国教育过程中教师和教学方法创新不够，教学方法及手段较单一枯燥，比较乏味，注重知识的讲授，对学生的评判性思维能力缺乏关注和培养[12]，在临床实习带教过程中需要注重带教老师素质的培养，带教老师的评判性思维都会对护生的思维产生较大的影响，同时也直接影响到护生的临床决策能力，临床实习中应考虑研究生、本科与专科护生理论知识与综合能力的差异来安排带教老师[21]。赵利梅等[22]在做不同学历层次护生核心能力评价效果研究时，发现护生接受理论知识和技能的培养较多，护理情境和实践训练较少，也可能与学校的培养目标、制度和管理有关。学生可能因为长时间习惯于按照传统教学法，教师过于强调护理操作的规范性，这会导致护生的动手能力较强，评判性思维和决策能力偏弱，在刚进入临床阶段，护生缺乏面对问题的经验，不能良好顺畅地进入护士角色。

3.2 对不同学历层次护生特点的思考 研究生护生在科研、教育、管理及两项核心能力得分较高，兼临床实践能力，在不同层次护生中综合能力较强；护理本科生理论知识较全，但动手能力较弱，对于本科和研究生可在临床见习、实习教学中，提供更多的临床操作和临床情境的学习指导，让他们可以参与疑难、危重患者的抢救和疑难、危重、特殊病例的讨论；在讲解具体疾病时，可结合相关理论知识，调动在校学习的知识和技能并加以提问思考，以PBL教学、临床情境教学、角色扮演等以学生为主导的教学方法积极调动学生的主观能动性，进一步提升运用评判性思维进行临床决策的能力[23-24]。高职护生进校分数低于本科生，且在校学习时间短，理论知识掌握没有本科生扎实，评判性思维的评分低于本科生和研究生，但动手操作能力强于较高学历护生，较积极主动，在教学过程中，可以扬长避短，发挥她们的优势，采用角色扮演、情境教学等学习方法，充分调动她们的主观能动性，在临床实习和工作中提升评判性思维和临床决策能力[25]。

4 小结

目前，国内不同层次的护生评判性思维能力和临床决策能力还比较弱，护生核心能力的培养需要贯穿整个学校和临床的教学中，可以根据不同层次护生的特点在制定培养目标、师资力量、课程设置、教学计划、教学方法、带教方法等方面进行深入的研究总结；可以专门设置《评判性思维和临床决策能力》课程，针对性地提升护生的核心能力，使之能够尽快良好地适应临床实践工作。