品管圈活动在缩短食管癌术后早期下床活动时间的效果评价

焦红朵，张玲玲，白国岭，田艳芝，卫琼琼

外科手术是治疗食管癌的主要手段[1]，由于手术创伤大且有胸腔引流管、营养管、胃管等多种管路留置，患者不敢或不愿早期下床活动[2]。近年来随着快速康复理念的出现，促进手术后患者早期下床活动越来越受到重视。早期下床活动有利于胃肠功能的恢复，促进术后康复[3]，可有效地促进管路引流，降低呼吸系统并发症的发生，预防肺炎、肺不张，有效改善呼吸及循环功能，促进术后伤口愈合，预防深静脉血栓形成[4]。在临床实践中，一般认为患者符合下床标准,于术后1～3 d下床活动[5]，在他人协助或者独立行走达5 m是早期活动[6]。但是，由于临床实践中患者往往因疼痛、留置管路较多、输液工具不能随患者移动，以及患者及家属对早期下床活动的重要性认识不足或对活动方法掌握不全，而不愿主动活动，导致下床活动滞后，因而易发生下肢深静脉血栓、管路引流不充分等现象的发生；也有些患者因疼痛影响患侧的上肢和肩关节活动，出现术侧肩关节僵直、失用性萎缩等[7]，严重影响患者早期康复。因此优化缩短患者早期下床活动时间，促进术后患者早日康复成为外科临床医护人员面临的共同难题。

本研究将品管圈活动应用于缩短食管癌术后患者早期下床活动时间的工作中，已取得良好的成效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年6月至10月在我院食管肿瘤外科接受食管癌手术的42例患者为观察组，其中男27例，女15例，年龄45～79(61.60±1.68)岁；病理部位：食管上段癌 11 例，食管中段癌26例，食管下段癌5例。将 2018年1 月至5月在我科行食管癌手术的38例患者设为对照组， 其中男27例，女11例，年龄37～71(59.74±1.60)岁；病理部位：食管上段癌 10例，食管中段癌21例，食管下段癌7例。两组患者均由同一组医生护士实施治疗和护理，且在病例资料方面差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立圈组组建品管圈(quality control circle,QCC)，纳入10名圈员，科护士长为辅导员，护士长为圈长，在圈员当中选出1名秘书，并进行分工，建立品管圈微信群。圈会每月1次，可为小组讨论式、聚会式或微信式，展开头脑风暴法确定圈名及圈徽[8]。圈名为NS圈，圈徽大写N四周环绕4个S，围成1个圈，N代表护士，4个S代表探索(search)、 安全(safety)、服务(service)、共享(share)；寓意是:护士探索安全有效的护理模式，让患者得到共享。

1.2.2 确定主题从5个方面：上级政策、重要性、可行性、迫切性、圈能力(圈能力73.4%)，进行投票打分，通过圈员 5、3、1的投票打分，投票选定活动主题，缩短食管癌术后患者早期下床活动时间。

1.2.3 拟定计划根据QCC活动步骤，经全体圈员讨论，活动计划表(甘特图)，分为计划(plan)、实施(do)、确认(check)、处置(act) 4个阶段，依照计划对圈进行分工 。

1.2.4 现状把握组织圈员对对照组38例食管癌术后患者进行影响早期下床活动时间因素的调查情况分析，算出现况值是4.97 d。绘制改善前食管癌术后患者下床活动流程图，制作术后患者病情日记查检表，将具体统计的项目、数据等资料记录，统计拒绝活动的原因及频次，绘制柏拉图[9]，根据80/20原则确定术后疼痛，留置管路多、不方便，输液工具不能移动为此次研究改善重点：疼痛占28.79%，输液工具不能移动占55.30%，管路多、不方便占78.79%，是造成术后患者不愿早期下床活动的主要原因。

1.2.5 目标设定通过对数据分析，进行目标设定：目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=4.97-(4.97×78.79%×73.4%)=2.10。即将改善前食管癌术后患者首次下床活动时间由4.97 d降至2.10 d，改善幅度为57.75%。

1.2.6 根因分析组织圈员运用头脑风暴法，对影响食管癌术后患者早期下床活动因素进行讨论分析，通过鱼骨图从人、机、料、法、环、时6个方面进行原因分析，见图1。

图1 影响食管癌术后患者早期下床活动的原因分析

1.2.7 真因确定本圈将通过对以上原因进行分析，根据5、3、1的打分原则，分别投票选定排名前20%的为要因，先得出六大要因：①术后疼痛管理不规范；②健康教育内容不完善、方式单一；③未配备多功能移动输液架；④患者及家属怕脱管；⑤医务人员知识未更新；⑥患者及家属不够重视。根据六大要因制成查检表，由圈员对对照组38例食管癌术后患者进行访谈，汇总数据根据80/20原则得出：疼痛管理不规范(29.87%)，健康教育内容不完善、方式单一(25.97%)，未配备移动输液架(20.78%)(累计76.62%)确定为真因。

1.2.8 对策及实施

1.2.8.1 拟定对策根据以上真因展开应对措施拟定，从可行性、经济性、效益性3方面进行投票打分，仍采用5、3、1的评分原则，满分150分，选定120分以上为合理对策，汇总后得到9个对策，再将对策整合，得出3个对策群组：疼痛规范管理、提供术后多功能移动输液架、管路规范管理。根据以上对策群组制定个性化科学的专科护理措施，对策须具有可行性、经济性、效益性，采用5、3、1的评分原则，满分150分，根据80/20原则选定120分以上为可行对策。①在对策推行的过程中，根据术后疼痛的原因，制定专科疼痛管理制度，成立疼痛专科小组，应用数字分级法及面部疼痛量表，对患者展开科学的疼痛评估。由疼痛护士指导患者根据自身情况选择合适数字，准确反映疼痛性质，给予个性化管理。我科在食管癌患者术后6 h开始评估，每4 h评估1次，当疼痛评分>5分时采取干预措施，目标是将术后疼痛评分降至4分以下，疼痛评分<3分，停止评估[10-12]。根据三阶梯用药原则，正确评估、合理用药、缓解疼痛，指导患者床上活动，协助患者首次下床活动。②针对输液工具不方便的原因，大多数是临床上经常出现术后患者早期活动无法全部落实或推迟执行，其中劳动力资源不足占85%，护理器具的限制达56%[13]。因此我科为患者提供移动输液架，指导患者正确使用，进行规范管理。③针对管路较多的问题，给予妥善固定管理，教会患者下床活动时管路的自我管理，制作健康教育微视频，归纳分类，标识清晰，班班交接，改善效果显著。

1.2.8.2 实施确认经效果确认以上对策均有效，依据患者病情，科室制订了“两平一早”的标准化管理流程，即生命体征平稳，各项生理指标平稳，可早期下床活动。在流程改善中，加强了对术后患者拒绝活动原因的预评估，给予对症处理，促进患者早期下床活动。将流程对全体圈员培训考核，然后在病区推广，有效地执行对策，确保实施质量。通过对观察组42例食管癌术后患者实施措施，及时发现存在的问题，评价效果、总结分析、制定可行的解决方案，改进工作流程，提高护理质量。圈员在品管圈活动中落实各项措施的过程中，对术后患者早期活动过程中存在的问题及时评估分析，制定具体对策，改进方法，制定管理制度，规范护理流程，在应用P(plan) D(do)C(check)A(act)循环管理的临床工作实践中，护理人员通过不断归纳分析、完善，总结，从而大幅度提高专科护理质量。

2 结果

2.1 有形成果

表1 两组食管癌术后患者早期下床活动时间对比

注：经正态性检验，两组数据符合正态分布，采用t检验。

2.1.2 改善了影响食管癌术后患者早期下床活动时间的相关指标通过品管圈活动，食管癌手术后患者的各种管路的拔除时间、肛门排气时间均有不同程度的缩短，住院天数及人均住院费用均有不同程度减少，见表2。

表2 两组管路拔除、肛门排气时间、住院天数、人均住院费用对比

注：经正态性检验，数据均符合正态分布，采用t检验。

2.2 无形成果活动前后各位圈员的沟通与协调能力、团队凝聚力、责任心、品管手法、积极性、和谐度方面均有稳步上升，见图2。

图2 无形成果雷达图

3 讨论

3.1 品管圈活动提高了术后患者的依从性有研究指出，住院癌症患者家属的积极参与以及患者自身对疾病的正确认识，可使患者身心处于最佳状态，能够更好地配合治疗[14]。品管圈活动前，专科健康教育表达形式传统单一，资料不全面，无患者版专科健康教育手册、微视频及微信平台。患者与家属因对健康教育知识掌握不全，而不愿术后早期下床活动，多数认为活动量太大会直接影响切口愈合或导致出血，更不愿活动术后患侧上肢，遵医行为较差。开展品管圈活动后，对术后患者健康教育系统进行了流程改造，术后患者均由医护人员共同评估为其订出个性化的活动方案。制作胸部术后患侧上肢功能锻炼宣教视频，创建二维码的宣传手册，应用微信平台对患者进行健康宣教，定时检查督促，通过多形式围手术期的健康教育，提高了患者早期下床的依从性。

3.2 品管圈活动减少了影响患者早期下床活动的因素新的观点认为，根据疼痛药物的半衰期规范给药会取得显著的疗效，所以对手术后的急性疼痛、疼痛原因清楚的患者应该采取超前镇痛、定时给药，而不是等到疼痛无法忍受时再给药[15]。品管圈活动进行前，护士传统观念中经常凭直觉采取主观、消极的态度来判别术后的疼痛，甚至有些医务人员认为让患者忍耐疼痛较麻醉药物造成过度镇静的不良反应更好。因此，我科存在疼痛管理不规范，未建立规范的疼痛管理制度，医护人员不重视患者的疼痛管理，忽视患者疼痛存在，轻度疼痛处理不及时，导致患者因疼痛存在而不愿意活动。开展品管圈后做到医护管理一体化，规范了医护疼痛管理体系，成立疼痛管理小组，制定术后疼痛管理制度与流程，及时正确地评估和处理疼痛，使患者积极配合早期活动，缩短了早期下床活动时间。

3.3 品管圈活动改进了输液工具，减少了卧床时间临床实践证明，食管癌患者术后体位变化及早期活动不仅可以促进局部和全身血液循环，还可以促进胃肠蠕动，加速患者胃肠功能的恢复[15]。食管癌手术后因患者不能经口进食，主要通过肠内及肠外两种营养途径给予，一般术后输液时间为8～12 d左右。在肠内及肠外营养输入过程中，传统的输液架是相对固定的，不方便随人体活动而移动，导致患者因活动不便而延长卧床时间。开展品管圈活动后，改良固定式输液架为可移动式多功能输液架，不但可以悬挂多路液体，还可以妥善固定多个管路及营养泵，可以使患者在有多个管路和输液的过程中活动，有效地减少了卧床时间，促进患者早期下床活动。

3.4 品管圈活动提高了护士的主观能动性品管圈活动通过头脑风暴发挥了每个组员的主观能动性，调动了工作的积极性，制订了标准化工作流程，改进了护理用具，增强了团队凝聚力。同时，通过活动，护士掌握了QCC管理手法，真正做到发现问题、解决问题，从根本上有效地降低了护理风险，保证了护理安全。

本研究中品管圈活动虽然提高了食管癌术后患者早期下床时间，但仍有一些患者不能有效遵从医嘱。术后伤口疼痛仍是阻碍患者早期下床活动的主要原因，因此以后的工作重点仍需医护人员加强对食管癌术后患者科学的疼痛管理，从根本上提高术后患者对早期下床活动的依从性，以促进患者早期康复。