大面积皮肤黏膜损伤Stevens-Johnson综合征患儿1例的护理

刘雪珍，谢王芳

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003

Stevens-Johnson综合征(SJS)是一类少见的以皮肤松解坏死为特征的重症皮肤药物不良反应。临床表现主要为皮肤黏膜疼痛、红斑、水疱、表皮剥脱等，严重者会出现多器官受累[1]。伪膜可致受累器官功能障碍，食管广泛受累者可致食管狭窄，呼吸道黏膜脱落易诱发呼吸衰竭。该病病情凶险，严重者导致患者死亡，平均病死率可高达20%～50%[2]。2019年4月，浙江大学医学院附属儿童医院ICU收治1例大面积皮肤黏膜损伤SJS患儿，经治疗和护理，痊愈出院。现报道如下。

1 病例简介

患儿，女，7岁。因“咽痛伴发热5 d，皮疹4 d”于2019年4月8日入院。入院查体：患儿意识清，体温37.8℃，肢端温，颜面部潮红，双眼结膜充血，口唇部皮肤脱皮破损伴部分结痂，口腔内可见白色膜状分泌物；颜面部、颈部、左侧耳廓、躯干部、双上肢可见散在水疱，部分已融合成片；双下肢可见散在红色皮疹，会阴部脱皮破损伴出血，皮肤及黏膜损伤面积占全身的85%。实验室检查：白细胞3.8×109/L，超敏C反应蛋白35 mg/L。诊断：SJS。立即遵医嘱予利奈唑胺注射液、注射用美罗培南抗感染治疗，留置胃管，静脉高营养支持，留置导尿，枸橼酸芬太尼注射液镇痛。密切观察病情变化，严格无菌操作，重点做好皮肤、黏膜、眼部、疼痛方面的护理。4月29日患儿皮疹较前消退，颜面部、躯干及四肢可见少量暗红色不规则皮疹，压之不褪色，可见结痂，颜面部、会阴部可见新生皮肤，干燥无渗液，右眼结膜充血，口唇、口腔黏膜完整，舌缘糜烂好转，予转往普通内科病房继续治疗。5月8日患儿右眼结膜轻度充血，口唇黏膜完整，舌缘无糜烂，全身可见新生皮肤，躯干及四肢可见陈旧性皮疹，干燥无渗液，复查血常规基本正常，予以出院。

2 护理

2.1 感染的预防及控制

SJS多因感染及药物所致，属Ⅳ型变态反应。主要病理改变为皮肤、黏膜的小血管周围炎伴淋巴细胞浸润。患儿可因继发感染引起败血症而死亡，而消毒隔离是预防医院感染的基本手段[3]。病室开窗通风2次/d、每次30 min，循环紫外线空气消毒机消毒空气2次/d、每次1 h，调节室温在20℃左右、湿度在50%～60%，地面用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭2次/d，病床及床头柜表面用消毒巾擦拭2次/d。治疗护理集中进行，严格无菌操作，采用深静脉进行静脉给药，减少静脉穿刺次数，确保液体及药物及时输入。床单、衣服、枕巾用高压蒸气灭菌，每天更换1次。医护人员清洁双手戴无菌手套后方能接触患儿。按医嘱予利奈唑胺注射液10 mg/(kg·次)，1次/8 h，连用10 d；注射用美罗培南20 mg/(kg·次)，1次/8 h，连用15 d；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠10 mg/(kg·次)，连用9 d。治疗10 d后血培养：培养5 d无细菌真菌生长；治疗15 d后复查血常规+超敏C反应蛋白：白细胞11.84×109/L，淋巴细胞9.6%，中性粒细胞83.4%，超敏C反应蛋白1.45 mg/L，患儿无发热，无明显感染。

2.2 皮肤护理

保持患儿皮肤清洁、干燥，翻身时动作轻柔，忌拖、拉、推；静脉采血穿刺扎止血带时下垫无菌纱布，防止表皮擦破，避开水疱、皮疹处进针。全身破损处皮肤予莫匹罗星软膏2次/d及重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶3次/d涂抹。患儿入院后头皮有新发疱疹，为其剃去头发；左手掌可见4.5 cm×4 cm脓疱，请皮肤科会诊后予5%聚维酮碘溶液消毒再用无菌注射器进行穿刺排脓排液。定期为患儿修剪指甲，嘱其勿搔抓皮肤及强行撕脱未完全脱落的痂皮。治疗5 d后患儿颜面部、双侧耳廓及会阴部皮肤破溃部分结痂，治疗8 d后颈部、躯干部皮肤破溃部分结痂，头面部可见较多新生皮肤，无新发皮疹。治疗14 d后颜面部、颈部、双侧耳廓、躯干部、双上肢及手掌水泡已全部结痂，部分结痂已脱落。

2.3 黏膜护理

患儿入院时口腔内多处溃疡，舌缘糜烂，口唇部破损出血结痂严重，给予复方氯己定含漱液及康复新液交替漱口3次/d，将无菌纱布在等渗盐水中浸湿后覆盖口唇，保持湿润，以免痂皮撕脱而出血。颌下垫一次性无菌治疗巾，头侧向一边，有渗液时及时擦干并更换，避免渗液污染脸颊及颈部。患儿入院时会阴部糜烂、渗液及粘连伴出血，疼痛感明显，拒绝排尿，入科后立即予留置导尿，同时做好会阴消毒，消毒时臀下垫一次性纸尿裤，使用5%聚维酮碘溶液对阴阜进行冲洗消毒，3次/d，避免使用棉签，以免触痛，消毒好后及时更换纸尿裤，保持会阴部皮肤清洁干燥。治疗14 d后患儿口唇破损处结痂脱落，口唇部新生皮肤红润；会阴部结痂脱落，无新发破损。

2.4 眼部护理

在SJS患者中眼黏膜损害较为严重且多发，据报道发生率可高达91%，常出现角膜炎、虹膜粘连、倒睫、视力下降，甚至失明等[4]。本例患儿眼部受累明显，双眼结膜充血、畏光、分泌物多，并出现眼睑粘连症状，患儿不愿意睁眼。给予左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液滴眼，3次/d，两者相隔1 h交替使用，维生素A棕榈酸酯眼用凝胶滴眼每晚1次，间歇期予无菌纱布在等渗盐水中浸湿后覆盖。指导患儿多眨眼，防止粘连加重，调暗室内光线，夜间无治疗时及时关闭患儿病床正上方灯光，有需要时可利用余光进行操作。治疗3 d后患儿症状逐渐好转，愿意自主睁眼，出院时视力正常。

2.5 疼痛护理

患儿因全身水疱、脱皮，使用面部表情疼痛评分法[5]评分8分，遵医嘱予枸橼酸芬太尼注射液1 μg/(kg·h)泵注维持以减轻疼痛。因口腔黏膜破损经口进食疼痛，患儿入院后即予全肠外营养，10 d后予流质饮食，14 d后予正常饮食，食物温度25～28℃，选择柔软的吸管，进食前吸管用温水浸泡，待泡软后给患儿使用，避免直接张口进食而引起疼痛。播放轻柔优美、曲调清新欢快的音乐，从而分散患儿对疼痛的注意力。保持患儿安静，给予舒适卧位，避免因哭闹、大笑损伤皮肤黏膜、口唇裂开，加重疼痛。本例患儿枸橼酸芬太尼注射液共用13 d，停止后无成瘾性，出院时患儿能正常进食，疼痛评分0分。

2.6 心理护理

住院后患儿离开父母，环境改变很大，加之因大面积皮肤损伤，尤其是面部皮肤受损，全身瘙痒、疼痛、发热，会产生强烈的排斥及自卑心理，护士给予耐心的解释、鼓励，经常主动与患儿沟通，告知其不会影响以后的容貌，结痂脱落新皮长出后，使用镜子让患儿观看皮肤情况，从而树立信心。因口唇黏膜粘连不能言语沟通，护士在操作时提前告知，患儿予肢体语言交流示意。会阴护理时注意拉好窗帘，保护患儿隐私。通过积极的沟通及鼓励，患儿能够配合治疗，紧张、恐惧、焦虑情绪缓解。

3 小结

本例SJS大面积皮肤受损，病情较重，治疗护理难度大。针对患儿病情，医护合作，积极预防和控制感染，严格做好皮肤及黏膜护理，特别是眼睑、口唇及会阴部的护理，加强心理护理，给予有效的止痛措施，帮助其树立战胜疾病的信心，以促进患儿早日康复。