信息化临床护理中患者医疗健康隐私保护的研究进展

楼方圆，黄 莺，徐 燕

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

随着信息化技术的发展和广泛应用，医院已逐渐进入以云计算、大数据等信息技术为支撑, 以互联网为载体, 与传统医疗业务交叉渗透、融合创新而形成的“互联网+医疗健康”时代[1]。临床护理作为医疗体系的一大分支，也随着信息技术的应用，快速发展了护理行业的信息化技术，建立了相应的护理信息学，并正在走向更高的阶段。然而不断扩张、延伸的护理信息化进程却极大地增加了患者的医疗健康隐私数据暴露风险。如云计算(cloud computing)作为一种新的服务模式已被医院广泛应用，在实现高效率医疗信息化和数字化的同时，患者的医疗健康隐私安全问题却成为其发展的最主要障碍之一[2],这与医疗信息的基本要求即要保证患者隐私的安全性[3]产生了不可避免的冲突。本文通过回顾国内外文献，对临床护理在患者信息化管理过程中医疗健康隐私保护相关研究进行综述，旨在为加强信息化建设中的患者医疗健康隐私保护提供参考。

1 概述

隐私是指退出公众视野或工作场所的私人生活，患者隐私权是在特定的群体——患者中体现[4]。患者隐私权是指患者依法所享有的要求医疗机构及医务人员保护其所合法掌握的涉及患者个人的各种隐私及其不被非法侵犯的权利[5]。很多国家已经针对患者的隐私权制定了相应的法律法规，如1983年加拿大出台的《个人信息与电子文件法》中明令禁止对跨省、跨国商业机构使用个人健康信息；1998年英国出台的《数据保护法》将医疗卫生信息划分为个人极为私密信息并予以严格保护[6]。我国最早在《护士管理办法》和《执业医师法》中提出医护人员不得泄露患者的隐私，要积极保护患者的隐私不受侵犯，直到《病人的权利》[7]于1996年出版，患者隐私权才真正为大众所关注。目前我国《宪法》《民法总则》《网络安全法》《人口健康信息管理办法(试行)》等法律法规均有涉及患者隐私权的保护，但尚未构建起完善的患者隐私权立法体系，临床医疗活动中仍然存在患者隐私权屡遭到侵犯等问题[8-9]。可见患者隐私保护是一项长期的任务，需要社会各界如法律、信息、社区、医疗行业等参与以完善临床医疗活动中的标准规范。

2 信息化临床护理中患者医疗健康隐私保护现状

随着互联网医疗的发展，患者可以通过互联网获得健康信息、与医生在线交流、在线诊疗等[10],也能通过网页、微信平台或手机APP等进行挂号、病情咨询、预约检查甚至医护人员上门诊疗等服务，减少了医院就诊排队时间，也提高了医护人员的诊疗效率[11]。电子病历、电子健康档案及远程监护传感器的应用，为患者提供了更为个性化的服务。护理人员作为与患者接触最密切的人群之一，在做好护理工作的同时，对患者的隐私保护具有十分关键的作用[12]。余思萍等[13]调查发现，37.2%的医务人员曾经通过互联网为患者提供服务，10.5%的医务人员曾经通过网络发布患者的隐私，医务工作者对患者隐私保护意识有待提高。陈丽等[14]研究认为护理人员的职务(综合信息获取及整合能力)，医院保护患者隐私完善的管理制度及完善的设施配备都会影响护理人员对患者隐私保护的行为。国外的一项研究显示，大多数乳腺癌患者愿意与研究者共享其基因组相关数据，但同时也表达了信息泄露对于就业和保险歧视的担忧[15]。总的来说现阶段我国患者隐私保护现状仍处于：隐私权内涵日渐丰富，隐私保护法律体系不完善，缺乏明确的监督机制与赔偿标准，医务人员的患者隐私保护意识不足，患者自身对其隐私保护和维权意识薄弱[16]。因此，随着大数据技术的应用，临床护理信息化中患者的隐私保护问题应日益引起关注。

3 信息化临床护理中引发患者隐私问题的原因及对策

3.1 引发患者隐私问题的原因及对策

国外研究发现，英国的医护人员对于国家的人权法案和患者隐私相关的文件规定知之甚少[17]。苏格兰的护理人员与住院医师在保护患者隐私的问题上看法一致，建议加强护理人员的伦理意识，提高对患者权力和自尊的敏感意识[18]。国内研究发现，不同科室的护理人员对患者隐私保护的相关知识均缺乏了解，尚未形成对患者隐私保护的观念，从而导致护理人员在临床实践中对隐私的保护状况欠佳[19-20]。Vaga等[21]和Liamputtong等[22]的研究均发现护理人员缺乏对HIV感染产妇隐私的保护意识，造成产妇隐私泄露，给产妇的生活造成困扰，并建议所有照护HIV/AIDS产妇的护理人员应该了解临床工作中隐私相关的伦理问题并熟知可能的解决办法。国内一项针对优质护理病房护理人员服务行为规范的调查研究发现，在保护患者隐私主题中“按照保护隐私的规定,丢弃或销毁患者的医疗信息”一项达标率仅为25.56%[23]。陈丽等[14]的研究发现护士的年龄、职务、科室保护患者隐私相关管理制度执行情况、科室保护患者隐私物资的使用情况是护理人员对患者隐私保护行为的影响因素。李秋桂等[24]研究显示，中国的传统文化认为隐私是群体性的，对于同行不必太强调个人隐私，国民并没有形成强烈的隐私权益保护观念。另外，互联网技术隐私保护级别低，访问权限管理不严格等，也是导致患者隐私泄露的重要因素[25]。由于我国相关的医疗健康隐私法律仍在完善阶段，互联网医疗相关利益方(保险、药品等)的需求却又急不可耐，患者需要便捷、个性化的诊疗服务，医护人员需要尊严、体现自我价值执业，医疗机构需要效率、综合、安全，医疗保险机构需要信息共享，企业需要研发、精准营销等，患者的隐私权在各方博弈中面临着巨大的挑战。

3.2 患者隐私保护的对策

3.2.1构建隐私保护调查工具

Izgi等[26]设计构建了护理人员对老年患者隐私保护的态度量表，以评价在家庭护理中护理人员对老年患者隐私的态度。该量表包含16个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，1～5分为“完全不同意”到“非常同意”，得分越高表示隐私保护行为越好。内部一致性和重测信度为0.77和0.53。Ozturk等[27]通过构建患者隐私量表并调查了护理人员在临床工作中对患者隐私的保护意识。陈丽等[14]对Ozturk等[27]的量表进行汉化和信效度检测后形成了中文版患者隐私量表，可用于测量临床护理人员对患者的隐私保护情况，也可作为评价患者隐私保护训练成效的测量工具。该量表包含5个维度27个条目:个人信息及私人生活(10个条目),性别隐私(5个条目),不能自行保护者的隐私(4个条目),身体隐私(4个条目),有利条件(4个条目)。采用Likert 5级评分法，1～5分为“完全不同意”到“非常同意”，分值范围27～135分，得分越高表示隐私保护行为越好，量表重测信度Cronbach’sα系数为0.944。

3.2.2提高医护人员医疗健康隐私保护的意识

国内外学者通过对患者隐私保护问题的研究，阐述了信息化、患者隐私、护理三者之间相辅相成却又带着矛盾的关系。国外研究表明，临床模拟练习及数字白板的运用可以提高对患者隐私的保护[28-29]。临床模拟训练是一种角色扮演、模拟练习等多种方式结合的训练方法，通过角色转换，让医护人员扮演患者及家属，设身处地地了解患者，进而提升医护人员对患者隐私保护的意识。数字白板是用数字化模式来记录患者信息(例如电子病历录入系统、手持终端系统等)，目前在临床较为普及，但对于涉及患者隐私的敏感信息应进行访问权限控制，以保护患者隐私。Kim等[30]认为患者对隐私保护的需求与临床数据监测的需求相互竞争，护理人员应当给予患者隐私保护，既能保证患者安全，又能保证护理质量。刘冠合等[31]研究讨论了患者隐私权保护在护理活动中存在的问题，并提出了从法律、法规意识建立，人文、职业道德素质培养，规范数据信息管理，改善就医环境及改变教学方式等方面的相应对策。江天燕等[32]发现隐私保护及护理伦理知识的全面综合规范培训有利于提高手术室护理人员的隐私保护意识及患者满意度。研究者致力于以患者隐私保护为支点，寻求一个理论上的平衡，以达到护患双方的利益统一，并就患者隐私保护过程中护理人员加强职业素养这一观点达成较为一致的意见。

3.2.3加强行业伦理审查及完善相关规范

伦理问题普遍存在于整个医疗体系，对于信息化临床护理中的伦理问题，可通过成立伦理委员会对医务工作者、患者、社会机构等进行监督，充分保护患者的隐私。徐志杰等[33]认为随着信息化技术在医疗体系中的不断应用，相关法律法规对患者隐私的保护相对缺失，急需完善相关法律，对患者的医疗数据及隐私进行保护。另外，合理设置病区环境、改进管理流程、控制权限、加强员工教育和培训等措施也可明显增加对患者隐私的保护，提高患者满意度[34]。通过对研究工具的设计及改进，加强医患双方的认知建设，临床实践的应用等推动了互联网+护理服务新模式朝着更安全、规范、科学及健康的方向发展。

3.2.4提高信息技术安全

医疗数据具有较大的商业价值，因此提高信息技术的安全性非常重要。有研究提出首先应当进行标准化管理，采用统一的管理使得医疗信息有序化、规范化；其次，加强防火墙设定，监测入侵，实施访问控制，增加指纹解锁、人脸识别等加强系统的安全；此外，还可以引进国外先进技术，增加信息防火墙、信息加密等技术，并加强管理者对大数据的管理，防止信息泄露[13]。

4 结语

国内外关于信息化临床护理中的患者医疗健康隐私保护问题已有一定的学术积累。国内关于护理信息化背景下护理人员对患者医疗健康隐私保护的研究还较少，且较为基础，更多的关注了患者身体隐私权的保护，对于其他信息隐私保护的需求研究观点尚未统一，患者隐私权保护在临床护理的实践操作方面还缺乏系统性和协调性。因此，构建隐私保护调查工具，提升医护人员医疗健康隐私保护的意识，加强行业伦理审查及完善相关法律法规和提高信息技术安全等，成为进一步加强信息化快速建设过程中患者医疗健康隐私保护的关键。