集束化管路护理在结核性胸膜炎行胸腔闭式引流患者中的应用

迟秋艳，魏 斌

山东省胸科医院，山东济南 250132

结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌直接感染和(或)胸膜对结核分枝杆菌菌体成分产生迟发型变态反应而发生的炎症，部分病例出现胸腔积液，是第二大常见的肺外结核病[1]。目前多采用抗结核药物治疗的同时放置胸腔闭式引流管，通过留置的管路抽吸胸腔积液和注入药物进行治疗[2]。患者面临着胸腔闭式引流管留置时间长、反复使用的问题，置管后如果护理不规范则会发生多种并发症，如非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)、感染、管路阻塞等，再次置管会增加患者经济负担、影响治疗效果，故而严格规范的管路管理势在必行。集束化护理策略是指为提高护理质量，针对某种问题而制定的一系列有循证理论支持的联合护理措施，该系列措施可以明显提高护理效果[3-4]。本研究对结核性胸膜炎行胸腔闭式引流患者实施集束化管路护理，收到较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取某省级结核病定点医院2018年1月至8月收治的结核性胸膜炎伴胸腔积液患者为研究对象。纳入标准：经实验室、超声和(或)CT检查，符合结核性胸膜炎诊断标准[5]；B超检查示单侧中等量以上胸腔积液，初次发病，置管指征明确。排除标准：存在肺叶间积液，双侧胸腔积液；已进行抗结核治疗，形成的包裹性胸腔积液；合并肿瘤、血液系统等其他疾病患者；治疗前患者肝肾功能异常，或结核药物治疗禁忌等。本研究通过医院伦理委员会审批，患者知情同意，签署知情同意书。最终纳入患者118例，按入院先后顺序分组，其中1月至4月收治的57例患者为对照组，5月至8月收治的61例患者为观察组。对照组：男31例，女26例；年龄16～75岁，平均(52.12±17.43)岁；大学及以上11例，初高中29例，小学及以下17例；CT检查示肺内合并结核病灶33例，无结核病灶24例；超声检查示中等量胸腔积液25例，大量胸腔积液32例。观察组：男32例，女29例，年龄22～68岁，平均(48.43±16.72)岁；大学及以上12例，初高中30例，小学及以下19例；CT检查示肺内合并结核病灶36例，无结核病灶25例；超声检查示中等量胸腔积液27例，大量胸腔积液34例。研究中无样本脱落，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组

置入胸腔闭式引流管，根据胸腔积液量及病情变化定期通过管路引流或抽吸胸腔积液，胸腔内注入异烟肼、醋酸泼尼松龙、尿激酶等药物治疗[6]，同时给予激素、保护胃黏膜、护肝药物以及对症支持治疗。采用常规护理措施，包括心理护理、引流管护理、健康教育、饮食及一般护理等。

1.2.2观察组

采用集束化管路护理。

1.2.2.1 构建集束化管路护理策略

成立研究小组，成员9人，包括主任医师1人、副主任护师1人、主管护师7人。通过检索国内外相关文献和英国国家医疗服务体系发行的临床实践指南[7-8]获得相关证据，参考《护理敏感质量指标实用手册》[9]、医院内UEX原因分析、山东省护理质量控制中心护理指导意见、美国卫生服务机构评审联合委员会出台的“约束必要性等级技术评估”临床指南和治疗干预法则等，初步设计各类评估及记录表单。采用德尔菲法以半结构开放式问卷,分3轮向结核病临床护理专家咨询，最终形成管路风险评估、患者约束标准、引流管维护和固定、健康宣教及质量控制等集束化管理策略，编制标准护理作业指导书。

1.2.2.2 集束化管路护理策略内容

管路风险评估：采用“UEX风险评估表”于置管后2 h完成首次评估，根据不同风险等级采取相应评估频率，如有再次置管、拔管、发生UEX事件后则需再次评估。患者约束标准：采用研究小组设计的“患者保护性约束评估单及记录表”评估患者约束情况，对于符合约束指征患者采用适合的约束方法，同时观察记录患者约束时间、部位，皮肤及病情变化。引流管维护和固定：设计“胸腔闭式引流管维护包”，包含裁剪好的“螺旋式”缠绕敷料2条、“I”型敷料1条、“高举平台”条形小敷料2条、75%乙醇和2%葡萄糖酸氯己定棉棒小包等；规范导管置入后换药时间、消毒方法，采用螺旋形、“I”型、“高举平台”法等固定方法；建立“胸腔闭式引流管置管/带入、维护、拔管护理记录单”，记录导管相关情况。健康宣教：包括置管术前、中、后，胸腔注药前、后患者心理疏导。疼痛应对、呼吸功能锻炼、咳嗽咳痰方式方法指导等；研究人员编印图文并茂的导管知识宣传册，录制导管日常维护、脱管应急处理等视频，对患者进行知识宣教和讲解。管路质量控制：依据山东省护理质量控制中心要求制定“胸腔闭式引流管护理措施落实查检表”，设计“病区UEX相关特征数据上报表”和上报模板(包括管路描述、脱管经过、事件处理、脱管原因分析等项目)，设计为填空及选项式模板，方便护理人员填报使用。

1.2.2.3 集束化管路护理措施信息化应用

将集束化护理相关的表单和健康宣教内容设计成为电子护理路径形式，导入护理信息管理系统及移动护理手持终端(PDA)。对患者从置管前评估宣教开始，至拔管后宣教结束，全程按照信息系统设置，责任护士使用PDA在床边逐步完成各项护理措施及表单填写。同时护理管理者通过信息系统获取健康教育点查率、评估准确率、UEX发生率等护理指标，利用信息化的手段从根本上防止集束化管路护理措施执行时遗漏及偏差的可能性，形成规范及便捷的管理模式。

1.3 评价指标

1.3.1疼痛评分

患者置管后24 h、48 h、72 h以数字评分法(NRS)[10]进行疼痛评分，分值0～10分；0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。

1.3.2睡眠质量评估

患者术后第14天采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[11]对患者睡眠质量进行评估。该量表由睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能7个维度构成，每个维度按0～3分计算，总分为各维度相加，范围在0～21分，PSQI总分≥8分，代表存在睡眠紊乱，得分越高表示睡眠质量越差。

1.3.3舒适度评分

采用美国舒适护理专家Kolcaba研制的简化舒适状况量表(GCQ)[12]，包括生理、心理、社会文化和环境4个维度，量表采用Likert 4级评分法,包括10个正向计分题目和18个反向计分题目，得分范围在28～112分，分数越高说明舒适度越高。患者术后48 h由经过培训的管路护理小组成员指导患者现场填写，患者根据自己的感受打分。

1.3.4胸腔闭式引流的并发症及住院时间和管路留置时间

统计两组患者住院时间、胸腔闭式引流管留置时间以及整个住院过程中出现管路相关并发症患者例数(以并发症发生的例数计算，即1例患者不论发生几种并发症均计为1例)，并发症种类包括UEX(自拔，滑脱，因阻塞、感染、材质等因素提前拔管)、皮下气肿、胸腔感染、胸壁结核等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者NRS评分比较

观察组患者置管后24 h、48 h、72 h疼痛评分均低于对照组，两组在时间、组间以及交互效应比较差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组患者NRS评分比较

2.2 两组患者PSQI与GCQ评分比较

观察组患者PSQI评分低于对照组，GCQ评分高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 两组患者PSQI与GCQ评分比较

2.3 两组患者胸腔闭式引流并发症及住院时间和管路留置时间比较

本研究中所有患者均只发生1项并发症。对照组发生相关并发症15例(其中UEX10例、皮下气肿3例、胸腔感染1例、胸壁结核1例)，发生率 26.32%；观察组发生相关并发症6例(其中UEX与皮下气肿各3例)，发生率为9.84%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(x2=5.47，P=0.029)。观察组并发症显著降低，其中以UEX下降最为明显。观察组患者住院时间、管路留置时间均较对照组缩短，疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者住院时间及管路留置时间比较 d

3 讨论

3.1 集束化管路护理可减轻患者疼痛提高患者舒适度和促进睡眠质量

集束化管路护理研究小组使用图文及视频宣教资料对患者进行全方位宣教和讲解，使其掌握疾病相关知识和应对技巧，在宣教过程中强化了护患及医患沟通。宣教措施有助于减轻患者焦虑、恐惧等负性心理，使其保持良好心态，改善疼痛及睡眠质量。此外，集束化策略中引流管固定采用螺旋缠绕法，固定后管道呈90°角垂直于穿刺处皮肤，避免了因活动和置管周围肌群收缩、牵拉造成的患者疼痛不适。3M弹性柔棉宽胶带裁剪后，大小灵活，粘贴便捷，亲肤性佳，不易产生变态反应等不适，增加了患者的舒适度，有助于提高睡眠质量。表1结果显示时间效应可以显著影响患者疼痛的变化，F时间=27.245,P<0.001，随着时间延长患者的疼痛评分逐渐降低；其次，护理方式可以显著影响患者疼痛的变化，F组间=45.289,P<0.001；时间和护理方式之间存在着显著的交互效应，F时间×组间=13.784,P<0.001，意味着患者疼痛随着时点的变化趋势会因为护理方式的不一样而不同。观察组患者在睡眠质量及舒适度感知方面，均较对照组有显著改善，证明了集束化管路护理措施的有效性。

3.2 集束化管路护理能缩短住院时间与管路留置时间

身体约束是目前预防UEX常用手段之一,但因国内缺乏统一的身体约束使用流程,且医护人员尚未意识到约束给患者带来的危害，导致其对UEX的预防效果仍有争议[13]。本研究通过制定约束规范和流程，加强医护人员的评估和临床培训，降低约束使用经验判断性和随意性，在保障患者安全和舒适的同时提高约束对UEX的预防效果。其次对引流管固定方法规范化，增加导管固定牢固程度的同时降低了UEX发生率；通过防止导管移位，避免长期管路机械性刺激导致的穿刺点渗液，以及渗液引发胸腔内感染和胸壁结核；“I”型、“高举平台”固定法，补充固定的同时杜绝导管直接接触皮肤，降低导管相关压疮发生率。一次性无菌维护包的使用，以乙醇和葡萄糖酸氯己定棉棒小包替代以往的碘伏浸泡棉球，提高了消毒的有效性，降低了导管相关性感染。同时护士在健康教育中注重患者自护能力提升，保障长期置管患者的安全。结核性胸膜炎的病程较长，本研究中胸腔闭式引流管路平均留置时间均超过10 d，加之经导管给药，增加了并发症发生概率。集束化护理措施多方位、全角度共同提升护患双方能动性，将引流管并发症发生率降到最低限度，高效发挥留置管路在胸腔积液引流及药物注入等方面的作用，研究结果显示观察组患者引流管并发症、管路留置和住院时间较对照组均显著降低。

3.3 不足与启示

此次研究是集束化护理的有益探索，其中推荐的护理措施可在其他类型胸腔积液患者中使用，其中获取的管理经验，有益于医院疼痛、感染控制、压疮等领域护理管理体系的建立。但本次研究仍有尚未解决的问题，如集束护理信息化有待加强(包括信息系统智能筛选合适表单，相关数据自动提取、归集等)，医护合作的深度和模式还有待探索。