阶梯式心理护理对妇科恶性肿瘤患者心理痛苦及生活质量的影响

欧阳灿，仇灿红，叶 沙

湖南省肿瘤医院，湖南长沙 410013

妇科恶性肿瘤是威胁广大妇女心身健康的主要疾病之一，通常包括卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等，具有较高的发病率及病死率[1]。目前临床中根治手术辅以放化疗是妇科恶性肿瘤的主要治疗方式，手术的痛苦加上长期放化疗带来的不良反应，使患者在治疗过程中易产生焦虑、抑郁等心理痛苦问题，严重影响患者的生存质量及疾病的治疗[2]。心理痛苦是在疾病发生发展的各个时期，患者经历的不同程度的心理、社会、精神方面的负性情感体验，对患者的治疗、预后及生活质量产生巨大影响[3]。阶梯式护理模式(stepped care model，SCM)是一种新型心理卫生保健服务模式，在该模式中，通常从低强度开始对患者实施心理干预，干预过程中系统监测患者的心理变化，若症状没有好转则逐步实施更高强度的后续干预[4]。本研究以SCM为依据，对妇科恶性肿瘤患者实施阶梯式心理护理，取得良好干预效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，将2018年11月至2019年4月湖南省肿瘤医院收治的妇科恶性肿瘤患者为研究对象。纳入标准：经临床病理检查确诊为妇科恶性肿瘤；年龄>18岁；意识清楚，无言语及视听功能障碍；预期寿命>6个月；知情同意并自愿参与本研究。排除标准：合并其他恶性肿瘤或严重的心、肝、肾脏功能障碍，合并精神疾病及认知行为障碍，正在使用抗抑郁、抗焦虑药物或接受其他心理治疗者。脱落标准：由于各种原因中途退出，未完成全程干预的患者。本研究经医院伦理委员会批准。纳入符合标准患者84例，采用随机数字表将其分为对照组和观察组各42例，干预过程未发生脱落病例。两组患者的年龄、文化程度、婚姻状况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

患者接受妇科肿瘤常规心理护理。住院期间，护士通过口头普及、发放健康手册等方式帮助患者及家属了解肿瘤的相关知识和治疗进展。出院后，护士每半个月进行一次电话随访，了解患者的康复状况和心理动态，并且针对患者用药及治疗中存在的问题给予指导，并督促定期进行门诊复查，落实治疗计划，鼓励患者树立战胜疾病的信心。干预时长为6个月。

1.2.2观察组

在对照组的基础上接受阶梯式心理护理，干预时长为6个月。包括四个阶段。

1.2.2.1 观察等待阶段

为期4周。在这一阶段，患者尚处于患病后的应激阶段，常由于对自身病情、治疗过程、病情发展不完全了解导致情绪低落、抑郁，甚至悲观、恐惧。详细为患者讲解妇科肿瘤疾病发生、发展、预后及转归方面的知识，解除患者对疾病和化疗的无知与恐惧。耐心倾听患者主诉，并予以精神慰藉

表1 两组患者一般资料比较

与鼓励，引导患者积极地对待疾病治疗，向患者介绍疾病治疗成功的案例，增强患者积极配合治疗的信心。告知家属尤其是配偶对患者进行情感支持的重要性，建议家属主动参与到患者的心理护理中来。采用心理痛苦温度计(Distress Thermometer,DT)[5]对患者的心理痛苦程度进行评估，干预4周后，如患者的心理痛苦较前改善不明显或进一步发展，则进入第二阶段。

1.2.2.2 指导性自我管理阶段

为期5周。通过自行研制的健康宣教手册、网络咨询或视频教育等途径，指导患者进行症状的自我管理，正确应对疾病症状及治疗带来的不良反应。由经过专业培训的护士通过微信、电话等方式，每周对患者进行一次10～15 min的随访，了解患者恢复情况，以及饮食、睡眠、休息、情绪及化疗后的反应，倾听患者的内心和反馈信息,并对患者提出的问题予以解答，了解患者目前的心理状况及存在的心理困扰，将困扰患者的问题列成一个清单，将其分为三大类：不重要的问题(未对生活质量造成较大影响)、重要且可解决的问题、重要但无法解决的问题(如已经患病的事实)。对于每一个可解决的问题与患者及其家属共同制定相应的护理计划，通过指导性自我管理为患者提供社会支持。对于无法解决的问题，通过给予积极的正向引导，帮助患者树立正确的认知体系，逐渐接受已经患病的事实，接受自身目前的情绪和病症。根据患者的兴趣爱好，鼓励患者通过参与娱乐活动等方式来转移注意力，避免过度沉浸于患病的悲伤情绪。

1.2.2.3 面对面解决问题阶段

为期6周，每周干预时长45 min。在患者对自身的病情和后续治疗有了充分的了解之后，逐渐接受和适应现状，多能积极面对并配合治疗。针对尚未完全接受自己病情的患者，继续积极给予心理疏导和健康教育。对于已经适应当前情况的患者，可鼓励其投入到正常的社会生活中。如经上述两个阶段后患者仍面临严重的心理困扰，则实施问题解决疗法(problem solving treatment, PST)。由经过专门心理辅导训练的护士，通过对患者实施面对面的沟通、放松训练、引导意象、正念减压疗法等一系列心理辅导措施，使其保持心态平和，应对身体各种不适。告知患者消极情绪与不良认知的危害，重新确立良好的行为认知；帮助患者寻找适当的发泄途径,必要时鼓励患者通过适当的呐喊、哭泣等来发泄内心的消极情绪；通过播放舒缓音乐，指导患者进行深呼吸、指导性想象，以达到患者机体的完全放松状态；鼓励患者可通过采取佩戴假发等措施来减少疾病对外在形象的影响，维持正常的社会活动；通过组织病友会等形式增加患者与他人交流的机会，使患者树立积极乐观的生活态度；动员患者的照顾者及家庭成员共同参与患者的心理建设，为患者早日回归社会提供心理支持。

1.2.2.4 药物/专业心理治疗阶段

如经历前三个阶段的干预后，患者仍存在程度较重的心理痛苦(DT≥7分)[5]，则转诊至心理门诊，由精神科医生对其进行专业的心理干预，必要时联合抗抑郁药物进行治疗，治疗时长由精神科医生根据患者心理状况决定。研究人员持续追踪并观察治疗效果，直至6个月结束。

1.3 效果评价

1.3.1DT

在干预前后采用DT评估两组患者最近一周的心理痛苦程度，该工具的尺度分为0～10分，研究者指导患者在DT上标记出最符合自己近一周所经历的平均痛苦水平的分数。0分表示无痛苦，10分表示极度痛苦，分数越高表示心理痛苦程度越高，1～3分为轻度痛苦，4～10分为中重度痛苦(显著心理痛苦)。研究证实DT具有良好的信效度，已广泛应用于癌症患者[6-7]。

1.3.2癌症患者生活质量测定量表(EORTC QLQ-C30)

在干预前后，使用EORTC QLQ-C30评价两组患者的生活质量。本研究从量表的功能领域和整体生活质量领域进行评估，包括躯体功能(5个条目)、角色功能(2个条目)、情绪功能(4个条目)、认知功能(2个条目)、社会功能(2个条目)以及整体生活质量(2个条目)，共6个维度。整体生活质量维度的2个条目分为7个等级，根据其回答选项，计为1～7分；其他5个维度条目分为4个等级:从没有、有一点、较多至很多，评分为1～4分，将各个维度所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即为维度分，将维度分经线性变换转化为标准化得分，所有维度标准化得分范围在0～100分[8]，得分越高，表示功能状态和生活质量越好。研究证实该量表具有较好的信效度，可用于评价我国癌症患者的生活质量[9]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后两组患者心理痛苦程度比较

本研究中入组时患者显著心理痛苦检出率为77.38%(65/84),其中对照组干预前DT≥4分32例(76.19%)，干预后DT≥4分28例(66.67%)；而观察组干预前DT≥4分33例(78.57%)，干预后DT≥4分20例(47.62%)。干预后观察组患者DT评分低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者EORTC QLQ-C30得分比较

干预前两组患者EORTC QLQ-C30各维度得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组的情绪功能、角色功能、认知功能、社会功能及整体生活质量维度得分均高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，躯体功能维度得分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者干预前后DT评分比较

3 讨论

3.1 阶梯式心理护理可有效缓解妇科恶性肿瘤患者的心理痛苦

心理痛苦是妇科肿瘤患者典型的精神适应障碍并发症，已成为妇科恶性肿瘤患者常见的心理问题。本研究84例妇科恶性肿瘤患者中，显著心理痛苦检出率高达77.38%，高于严利等[10]报道的恶性肿瘤患者显著心理痛苦检出率73.43%。可能由于部分患者在进行妇科恶性肿瘤根治手术时需要切除部分生殖器官，患者认为自己由此丧失了女性特征，害怕面临诸如性功能改变和生育能力丧失等问题，因此相较于其他恶性肿瘤患者，妇科恶性肿瘤患者存在更大程度的心理痛苦[11]。但由于临床工作中医护人员多重视患者疾病情况，对妇科肿瘤患者的心理痛苦没有引起足够重视，且大多数医护人员没有接受过心理咨询及治疗的专业培训，仅采用常规心理护理措施进行宣教和劝慰，往往收效甚微。情绪和身体问题是其心理痛苦的主要原因[12]，阶梯式心理护理通过为患者详细地讲解疾病相关知识，随访了解患者出院后的心身恢复情况及存在的心理困扰，在症状管理、康复指导、情感支持等方面持续给予患者帮助，不仅给予其在生理层次的对症照护，更在其心理及社会功能层面上实施优质护理服务，使其能以较佳的心身状况应对疾病及治疗。对于持续存在严重心理困扰的患者逐步强化干预措施，面对面实施放松训练，效果不佳的患者进一步进行专业心理干预以及药物治疗，使患者能够正确应对情绪及身体上的问题，从而缓解患者负性情绪，减轻心理痛苦。本研究结果显示，干预后观察组DT评分(3.33±1.41)分，低于对照组的(4.14±1.65)分，差异有统计学意义(P=0.018)，表明阶梯式心理护理能够有效降低妇科恶性肿瘤患者心理痛苦程度。

表3 两组患者干预前后EORTC QLQ-C30得分比较

3.2 阶梯式心理护理可改善妇科恶性肿瘤患者的生活质量

放化疗作为妇科恶性肿瘤一种有效的治疗手段，同时也会产生恶心呕吐、骨髓抑制等不良反应，对患者的情绪、社会认知、生活功能等造成一定的影响[13]。在癌症本身的症状、手术的痛苦、长期放化疗带来的不良反应以及复发的威胁等多重因素的刺激下，不仅影响患者的心理及躯体健康，还可通过影响中枢神经系统及其控制的激素分泌，从而间接影响患者的睡眠质量及免疫功能，致使患者的生活质量下降。研究显示，良好的社会支持对恶性肿瘤患者的心理状况具有促进作用，对患者的预后有积极影响[14]。阶梯式心理护理通过四个阶段递进式心理干预有效缓解患者心理痛苦；同时让患者家属积极参与到患者疾病的管理工作中，给患者提供良好的生活环境，可有效调节患者的免疫功能，对疾病的转归起到积极的辅助作用，有利于减轻患者的心理负担及负性情绪对躯体造成的不良影响，并使患者在治疗过程中形成自我调节和自我管理，建立积极的康复行为，提高整体生活质量。本研究结果显示，干预后观察组的情绪功能、角色功能、认知功能、社会功能及整体生活质量有效大幅度的提升，且得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 局限性

本研究对象仅限于湖南省一家医院，且样本量较少，存在一定局限性；此外，本研究干预时间较短，仅评估了患者近期的心理状态和生活质量，未进行远期追踪与评价。在后续研究中可考虑扩展样本量和调查范围，延长干预周期，并追踪评价患者长期的心理痛苦、生活质量，以了解阶梯式心理护理在妇科恶性肿瘤患者中的远期效果。