六西格玛管理法在护理质量指标数据上报中的应用

韩现红，鲁丰华，娄小平

郑州大学第一附属医院，河南郑州 450000

护理质量指标是用于反映和评价护理质量高低的具体指标，具有可测量性和直观性，备受质量管理者关注，各大医疗机构也已广泛推广应用[1]。数据质量问题正成为影响指标有效运行的主要矛盾，指标数据不准确可能会误导管理者做出错误决策。六西格玛(6 Sigma)是一种质量改进方法，其本质是研究影响过程输出的关键因素，通过减少过程的变异或缺陷实现质量改善目标[2]。本研究通过实施六西格玛管理法，找出影响医院护理质量指标数据的关键环节及因素，制定有效措施，以提高数据上报质量。

1 背景资料

本研究涉及的郑州大学第一附属医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级甲等医院，核定床位数8 500张。2017年开始参与国家护理质量数据平台的敏感指标上报，目前全院内、外、妇、儿科及重症监护室、手术室等239个护理单元纳入指标采集上报范围。本文以国家护理质量数据平台要求的“床护比、护患比、住院患者24 h平均护理时数、住院患者跌倒发生率、院内压疮发生率、插管患者非计划拔管发生率”等13项指标，以“白班/夜班责任护士数”“白班/夜班护理患者数”“导管非计划拔管例次数/留置总日数”“病区护士数”等62个变量为切入点[3]。实施六西格玛管理法之前，大部分指标由病区护士手工填报和计算，每季度手动汇总一次，常出现各类数据填报错误、漏报或重复上报问题。护理部自2018年实施六西格玛管理法对护理质量指标数据上报流程进行改进。

2 方法

六西格玛管理法通常由管理层自上而下推动，具体实施模式包括五个阶段，即界定阶段(define)、测量阶段(measure)、分析阶段(analysis)、改进阶段(improve)和控制阶段(control)[4]。

2.1 界定阶段

界定阶段包括明确项目问题，组成项目团队，界定项目范围。本项目团队成员包括各病区责任护士、护士长、信息技术人员、指标管理员(由护理部干事担任)、护理部主任，其中护理部主任担任项目团队组长。指标数据每季度由指标管理员负责收集和整理，整理反馈信息，将提高护理质量指标数据采集有效性作为该项目目标。从宏观层面明确项目涉及的主要流程，将项目界定在项目团队可把握的范围值之内。采用高端程序图，通过分析指标采集过程SIPOC工作表中的供方(supplier)、输入(input)、过程(process)、输出(outcome)、顾客(customer)等信息，识别本项目的宏观流程，界定项目范围。指标数据采集过程的SIPOC工作表，见表1。

表1 指标数据采集过程的SIPOC工作表

2.2 测量阶段

该阶段对项目具体过程进行评估，识别其波动规律，并通过收集和整理数据，将问题进一步量化，分析实现项目目标的改进途径。病区责任护士每天完成指标变量采集和院内信息系统填报，指标管理员每季度整理汇总并上报国家护理质量数据平台。回顾性调查2017年1至4季度各指标变量的填报情况，结果显示常见无效数据类型为：数据缺失、数据重复、数据错误。故本项目指标数据的有效性用缺失率、重复率和错误率来表示，3项指标发生概率越低表示数据的有效性越好。缺失率=(指标变量应报总次数-指标变量实际上报总次数)/指标变量应报总次数。重复率=指标变量重复提交次数/指标变量应报总次数。错误率=指标变量数据差错次数/指标变量应报总次数。

2.3 分析阶段

该阶段通过对已有资料的推测和原因假设，运用多种工具找出影响项目目标的问题及原因。绘制指标采集上报的跨职能流程图，见图1。根据流程图步骤，召集相关部门人员开展头脑风暴，找出每个流程步骤的薄弱环节，对各环节中可能存在的问题进行汇总，结果为：数据采集病区落实不到位，护理部缺少指标采集过程监管机制，各环节部门之间沟通不到位或脱节。针对上述问题，项目团队成员实地走访全院指标采集涉及的病区，进行现场调研，运用根本原因分析法，分析影响指标数据采集有效性的关键因素。护理部层面为缺乏医院层面监管机制，措施落实不到位，对病房护士长培训不到位，护士长相关知识缺乏且对指标重视度不够；病区层面为责任护士知识缺乏，应付填报，指标采集人员不固定，交接班遗漏，缺乏监督机制；信息科层面为院内指标采集信息系统不智能，填报程序不完善。

2.4 改进阶段

2.4.1护理部三级监管

针对影响目标的关键因素，寻求最优解决方案，使过程缺陷降至最低。从护理部层面予三级监管，进行指标梳理和归类，根据指标变量数据来源不同，梳理出“病区采集类指标”和“护理部采集类指标”。“病区采集类指标”根据指标变量数据的稳定性，按采集频率进行归纳，分为“日填报指标”和“月填报指标”，减轻病区指标采集工作量；完善指标采集上报流程、方法，制定指标上报标准及要求，纳入三级质控管理，建立护理部指标数据三级监管机制，科护士长每日9:00之前审核病区护士长提交的上一日数据，每月5日之前审核上月数据，指标管理员每季度初5日之前汇总反馈上季度数据；制定培训计划和方案，内容围绕“指标概述、测量方法、填报方法、数据分析和应用”开展，采取集中授课、现场指导等多种形式对全院护士长进行指标解读培训和考核。

图1 指标采集上报的跨职能流程图

2.4.2病区制定并落实上报制度及职责

病区层面制定并落实护理质量指标上报制度及职责，纳入科室工作周程和一级质控管理。由护士长负责对病区责任护士进行专题培训和一对一指导，解读指标的意义、计算和上报方法，确保每位护士掌握相关知识。设计病区指标采集查检表，建立指标每日交接班制度并督导落实，班班交接，设病区“指标管理专员”，负责病区每日(每月)指标数据汇总及系统填报，病区护士长加强督导，每日9:00之前登录填报系统审核签字并提交。

2.4.3信息科完善填报程序

信息科完善信息化采集系统填报程序，对计算复杂、易出错的指标进行解析，设计每日上报数据表(简称日报表)和每月上报数据表(简称月报表)，将动态变化的数据归为日报表范围，即每日采集上报，对较为稳定的数据归为月报表，每月上报一次，保证数据及时填报的同时，减轻护士负担。对计算复杂的指标变量如“当日白班责任护士数”“当日夜班责任护士数”导入计算公式,护士只需录入排班表，自动计算病区护士上班小时数，并换算成8 h制(国家护理质量数据平台定义每班责任护士数=每班上班小时数/8)；对于易误填的指标变量如“导管非计划拔管发生例次数/留置总日数”，原有统计方式极易将非计划拔管发生例次数与留置总日数填错位置，导致分子大于分母。整改后设置了上下限报警功能，若非计划拔管例次数大于留置总日数，系统进行弹框提示，以便操作者检查数据并重新提交。

2.5 控制阶段

在实施改进措施的基础上，制定控制措施。如由科护士长担任三级质控组成员每周随机到病区检查，督导指标上报的及时性及准确性，针对存在的问题当场给与予指导和讲解；三级质控成员每季度走访覆盖全院病区，按照各指标指定的评分标准统一打分，评分结果与科室年终评优、评先进挂钩。

3 结果

比较2017年与2018年六西格玛管理法实施前后日报表、月报表缺失率、重复率和指标变量错误率。2017年全院病区日报表缺失率1.06%(220/20 790)，月报表缺失率4.81%(41/852)；病区日报表重复率0.75%(155/20 790)，月报表上报重复率1.17%(10/852)。2018年全院病区日报表缺失率0.50%(106/21 240)，月报表缺失率1.86%(16/861)；病区日报表重复率0.29%(61/21 240)，月报表重复率0.70%(6/861)。2017年统计“白班责任护士数、夜班责任护士数、非计划拔管例次数、管道留置总日数”等14个指标变量易发生填报错误，错误率3.68%(765/20 790)；2018年统计相同14个指标变量数据，错误率下降为1.83%(388/21 240)。

4 体会

4.1 六西格玛管理法有助于降低指标数据缺失率及重复率和错误率

六西格玛管理法是一种新型有效的目标管理法，更多的是一种看待问题的视角和追求高质量的理念。近几年在医院质量管控中的运用越来越多。客观、科学、敏感的质量指标不仅可以有效评价护理质量，而且能指导护理工作者有针对性地对护理问题进行持续质量改进[5]。指标数据采集上报过程是一个多节点的过程，任何一个环节的脱节都会在某种程度上让指标发生偏移[6]，故优化薄弱环节尤为重要。本研究运用六西格玛管理法进行护理质量指标上报管理，运用多种管理工具评估和测量数据，分析数据采集流程，针对影响护理质量指标上报的薄弱环节进行了优化和改进。研究结果显示，优化流程后，指标数据上报的日报表、月报表缺失率分别由1.06%、4.81%下降为0.50%、1.86%，重复率分别由0.75%、1.17%下降为0.29%、0.70%，错误率由3.68%下降为1.83%，确保了护理质量指标上报质量，为临床护理质量管理提供科学参考。

4.2 六西格玛管理法的应用优化了信息系统

将信息化技术应用于护理管理过程中，是实现现代化医疗建设的重要手段。张华芳等[7]在研究中也发现,要收集用于计算护理时数、给药次数、非计划拔管等大数据时，需要依托完善的信息化平台，以降低时间成本，确保数据收集的及时性及准确性。本研究以国家护理质量数据平台要求的13项指标、62个变量为切入点，构建医院护理质量指标采集和上报系统，实现了数据采集的便捷性、实时性。通过六西格玛管理法，分析并改进，优化了数据采集系统，完善了填报程序，使病区数据采集上报更加高效，减少了大量人工统计和查对时间，提高了数据上报的科学性、规范性和标准化水平。