双通道胃镜下食管内疑难危险异物取出1例的手术配合

黄敏敏，王勤燕

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

食管异物为消化内科常见急症之一,症状表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、异物梗阻感、反酸等，病情严重者可出现食管糜烂溃疡、食管穿孔、撕裂伤、食管周围炎或周围脓肿、气管食管瘘及大血管破裂等多种并发症,严重危及患者生命安全[1]。摄入边缘锋利且欠规则异物均属于疑难危险食管异物,如带钩义齿、牙刷、巨大鱼骨等，此类食管异物是造成严重并发症的独立危险因素[2-3]。食管异物的内镜下处理具有创伤小、并发症少、恢复快和费用低等优势[4]。目前我国大多数医院使用透明帽套于胃镜前端，把异物通过异物钳钳取或圈套器套出，但对于疑难危险异物，普通的方法极易造成食管壁损伤。2018年6月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院胃镜室采用双通道胃镜，圈套器联合自制喇叭口样橡胶异物保护套顺利取出一枚疑难危险食管异物，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，54岁，2018年6月8日18：00因主诉“5 h前进食鱼后胸痛明显，伴异物感”，外院CT检查提示食管中段异物，急诊拟“食管异物”收治入院。复查CT提示主动脉下缘水平腔内见约3 cm高密度影，局部穿孔尚不能完全除外。入院查体生命体征正常，无胸闷气急、恶心呕吐及呕血情况，无腹痛反跳痛，血常规及凝血功能正常，患者既往体健，无基础疾病，主诉胸骨后刺痛，疼痛评分5分，吞咽时明显。消化科拟急诊取异物术，但因该异物位置处于主动脉弓下缘，有穿孔及主动脉大出血风险，故选择胸外科手术准备前提下行胃镜下取异物术。入院当日23：00患者在手术室，采用全身麻醉，通过双通道胃镜顺利取出一枚3.0 cm×4.5 cm刀片样鱼骨，用时30 min。术后予禁饮、禁食、护胃、补液及抗感染治疗，患者逐渐过渡到半流质饮食，主诉无明显胸闷胸痛不适，6月11日治愈出院。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1患者准备

因患者空腹已5 h且进食量不多，考虑情况紧急，予开通2条静脉通路，启动急诊手术流程，为预防术中黏膜撕裂穿孔或主动脉损伤，术前依据患者情况予备血。本例患者出现食管异物感、疼痛，加之对手术知识的缺乏，感到恐惧、焦虑，患者在进入手术室后因担心预后及术中并发症，有全身肌肉紧张与情绪烦躁情况。内镜护士充分与患者沟通，为其提供心理支持，耐心解释胃镜手术的目的、意义、安全性，并且告知患者在取异物检查中会全程陪同，经心理支持后该患者逐渐放松，配合治疗。

2.1.2物品及器械准备

选择某品牌胃镜主机及双通道镜，主机镜头清晰度高，可以较好的在胃镜视野下观察黏膜及血管情况，针对异物性状，嵌顿位置与周围血管的关系，选用的双通道镜有2个活检腔道，一侧腔道内径为2.8 mm，另一侧为3.7 mm，足以通过内镜下所有附件，准备异物钳、圈套器、牙垫。利用现有材料自制了喇叭口样橡胶异物保护套，制作方法：取1只一次性灭菌手套，剪下大拇指指套，长度大约为6 cm，剪成喇叭口样，指端(口径较小一端)剪开，并用胶带绑于双腔镜前端。使用A侧活检腔道用异物钳钳住橡胶手指套喇叭口端，将橡胶手指套拉至内镜前端，并将异物钳前端稍许超出镜面，以不影响内镜视野为准，自制喇叭口样橡胶异物保护套示意图见图1。附件及器械均经体外自测，确保功能正常后进入患者体内。

图1 自制喇叭口样橡胶异物保护套示意图

2.2 术中配合

患者在手术前1 min口服2%利多卡因胶浆10 ml，并在咽喉部停留10 s咽下，平躺后予心电监护、全身麻醉，麻醉成功后取左侧卧位，左腿伸直，右腿自然弯曲，将绑带牙垫垫于患者口腔内，使用双通道胃镜进入胃内。术中严密观察患者情况，如剧烈呛咳应立即停止检查并退出胃镜，防止异物嵌入食管黏膜。术中可见食管黏膜损伤明显，食管呈条索状，黏膜发红，未发现可疑穿孔，见食管中下段有一不规则刀片样鱼骨，考虑如使用异物钳容易打滑极难钳取，选择使用B侧活检孔道伸入圈套器，将圈套器释放至最大程度，套牢异物后收紧，拉至胃镜前端，同时将A侧活检孔道的异物钳往前伸出时，自制喇叭口样橡胶异物保护套自动将异物包裹，避免在钳出时误伤食管黏膜及周边大血管。取出时经过食管的3个生理性狭窄，操作时动作轻柔，避免异物滑动和拖动时对食管的损伤。手术经过顺利，无明显出血，无食管黏膜出血及穿孔等并发症发生。

2.3 术后宣教

患者误吞异物后食管黏膜有不同程度的损伤，予术后禁食、禁饮2 d，心电监护、补液、护胃、抗感染治疗，密切观察有无术后出血、穿孔等并发症发生。2 d后进食温凉半流质食物，宣教不可食用粗纤维及辛辣刺激食物，少量多餐。患者进食后无明显不适，指导1周后进食软食，不适随诊。

3 小结

本例患者异物较大，且为疑难高危异物，如行外科手术，患者需承担较高的手术费用且治疗时间延长。经术前充分评估准备，做好患者的心理护理，取得其信任与配合。术中针对异物性状、位置与周围血管的关系，应用双通道胃镜联合圈套器+自制喇叭口样橡胶异物保护套顺利取出疑难高危异物，未发生食管黏膜出血及穿孔等并发症。