乳腺癌幸存者复发恐惧的心理干预研究进展

邱 慧，张秀伟，黄丽华

1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.湖州师范学院，浙江湖州 313000

据世界卫生组织(WHO)最新报告癌症是全球第二大死因，全球近六分之一的死亡由癌症造成[1]。美国临床肿瘤学会将已经完成常规治疗如手术、放射治疗、化疗，进入随访期或内分泌治疗期的癌症患者定义为“癌症幸存者”。2016年渥太华会议中将癌症复发恐惧(fear of cancer recurrence，FCR)定义为害怕、担心或忧虑癌症可能会复发或进展的心理状态[2]。适度的FCR可以帮助更好地应对压力或促进健康维护[3-4]，但高水平FCR会导致负面行为[5]，例如回避对未来生活的规划、过度自检行为及频繁到医院复查等，造成治疗依从性下降，医疗保健资源的浪费，影响其生命质量；当心理无法适应时，产生焦虑、躯体障碍、调节障碍以及睡眠障碍，造成心理困扰甚至抑郁症[4，6-7]。研究表明，FCR是癌症幸存者面临的最常见问题[2,8-9]，且患病率难以确定。因此，临床须重视癌症幸存者FCR的心理干预。本文通过对乳腺癌幸存者FCR的干预研究进展进行梳理，为FCR心理干预提供一定参考依据。现综述如下。

1 FCR心理干预发展概述

中国166例癌症患者90.1%存在FCR[5]。丹麦一项横断面调查显示，高达97%的癌症幸存者存在一定程度的FCR，并以年轻女性(<45岁)居多，且在手术治疗完一年内最严重[10]。2018年癌症幸存者联盟将“Understanding Fear of Cancer Recurrence”作为癌症政策倡导团队一个工作主题[11]。韩国一项乳腺癌幸存者自我管理需求的焦点访谈中揭示，患者急迫需要专业人员帮助指导进行情绪管理，面对FCR[12]。目前，国内外文献综述了一些干预方法，如认知行为疗法[13]以患者的恐惧为中心，指导患者学会识别恐惧以及恐惧在日常生活中的表现，让患者学会认知行为策略应对恐惧感，关注认知的改变；支持性表达治疗[6]以患者为中心，根据个人经历选择合适主题并小组内讨论，强调情感体验和社会支持的改善，注重情感支持；正念减压[14]通过正念冥想、身体察觉和瑜伽等来减轻个体压力，有效管理个体情绪，提高心身调节能力。研究的对象目前主要集中是肺癌和乳腺癌患者[9]；研究多集中于横断面调查影响因素，分析如年龄、家庭收入、婚姻状况等人口学特征以及社会支持、应对方式等对FCR的影响。

2 FCR心理干预措施

2.1 正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)

MBCT是一种包括静坐和冥想、身体扫描、 3 min呼吸空间及认知记录等练习技巧的8周团体治疗方式，是在正念减压的基础上合作开发的以正念为基础的群体心理干预方法，在认知、情绪和功能上有明显的心理教育成分，强调对消极体验的反思[15]。MBCT治疗总共8周，每周都有学习主题，参与者每周与1位正念老师会面约2 h，并在第5周和第7周之间每周选择1 d进行全天的心理干预及课堂练习，每周其余6 d在家练习引导式冥想[14-15]。一项系统评价综述了3项关于MBCT的随机对照试验，证明了MBCT有利于减轻FCR并对癌症患者的抑郁、焦虑和生活质量产生积极效果[16]。Park等[17]招募了12例诊断为Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌的患者，接受8周的MBCT团队治疗，3个月后随访结果显示：MBCT可能有助于减轻对癌症复发的恐惧和增强心理健康水平。但面对面参与的形式使得MBCT的应用推广比较困难，因此Compen等[18]在一项多中心随机对照研究中尝试了为期8周的互联网在线MBCT(eMBCT)，癌症患者在线访问资料网站，每天练习并填写日记，通过电子邮件与治疗师进行互动，治疗师在预定日期通过邮箱对患者提供的材料进行书面反馈，研究显示MBCT及eMBCT这两种干预措施都可以降低FCR。MBCT通过心理教育、正念冥想、瑜伽练习和小组讨论，让患者分享经历，阻止消极情绪升级，着眼于当下，学会重新生活。国内目前较少将这一方法应用于FCR的干预,MBCT效果主要集中在患者的心理改变，对其生理指标的变化不明显，研究的参与者集中为中年乳腺癌患者，可能会限制其他癌症患者的普适性，需进一步探讨。

2.2 认知同情疗法(cognitively-based compassion training，CBCT)

CBCT是采用认知分析方法，将认知内容进行分析，通过冥想练习培养同情心，使用逻辑来证明同情的好处，不仅仅需要思考还要进行一系列沉思练习，使同情心与个人体验相关，从而产生积极的情感因素[19-20]。CBCT从精神集中和正念练习开始，以帮助冥想者培养同情实践所需的注意力。Dodds等[20]的研究由临床心理学家、具有专业资格认证的教师以及研究员组成的专业团队将教学与冥想相结合，首先评估了实施8周CBCT计划的可行性，对33例乳腺癌幸存者进行基于认知的同情心训练，每周8 h，每节课程2 h，结果表明干预组抑郁症状、复发恐惧引起的功能障碍以及疲劳感减轻，而正念观念增强，说明CBCT是一种可行且令人满意的干预措施，对乳腺癌幸存者的心理健康有益。Gonzalez-Hernandez等[21]的一项临床试验验证了CBCT对乳腺癌幸存者生活质量、心理健康、FCR、自我同情和正念方面的有效性。CBCT课程通过讲座、讨论、练习的方式，主要是培养同情技能和改变思维方式，以积极主动的态度面对困难，减少FCR造成的压力，然而这一方法对昼夜皮质醇没有显著变化，未来还需要试验验证，而且干预方法对团队要求较高，需要专业人员辅助，国内应用难度相对较大，需要更深入的文化适应过程。

2.3 感恩干预(gratitude intervention，GI)

感恩是个体对来自他人善意举动产生的一种积极的社会情绪及力量，感恩是一种情感特质也是一种情绪状态，是一种伴随着喜悦感觉的急性、强烈、短暂的生理变化[22]。感恩有助于将过去对生活中的遗憾和其他消极方面的注意力转移到“体验美好事物”重新关注积极的因素，从而使感恩者远离更多负面的经历和情绪。GI主要分为3类[23]：其一是感恩日记(gratitude diary)，即通过日记的形式写下生命中值得感激的人物或事件并罗列感谢清单；其二是感恩沉思(gratitude contemplation)，该策略与感恩日记相似，但感恩沉思主要让个体思考对其心身具有比较显著的积极作用的或者值得感激的更为广泛的生活经历；其三是感恩拜访(gratitude visit)，要求感恩者试写一封感谢信，在信中说明感谢的时间和原因，并邮寄给施惠者或者在施惠者面前阅读信件，表达感激之情。随着积极心理学思潮的兴起，GI越来越受到国内外学者的广泛关注，国内主要应用在癌症患者的生活满意度、幸福感、睡眠质量、癌因性疲乏以及自我管理方面[24-25]。Lau等[26]发现接受GI的参与者通过增强生命中的意义感来调节的死亡焦虑感，有助于提升个人意义和参与个人重要的目标导向。此外，Otto等[27]对34例乳腺癌幸存者进行了简短6周在线GI，干预组每周花10 min写一封信，以表达对所选择的人的感激之情；对照组花10 min列出并简要描述他们在过去几周内参与的20项活动，结果表明，GI通过减少死亡恐惧，使得癌症幸存者进行更多的目标追求，转而使死亡担忧度下降来促进其对癌症的适应。GI研究纳入群体主要为女性，干预的时间节点平均为手术后4年，主要表现在对死亡的恐惧及焦虑，而不是对癌症复发的恐惧，干预方法简单易行、投入成本小，未来研究应扩大研究人群以检验该方法的可行性。

2.4 AFTER干预

AFTER干预是指assess评估、family家庭、thought思考和感受、exam考试和自我护理及return癌症的返回和复发[28]。AFTER干预由经过培训的心理学家或专业肿瘤科护士进行心理治疗，旨在控制恐惧合理化的存在，同时警惕患者症状变化和进行适当自我检查，系统地听取患者关注的某一令人痛苦的癌症诊断和治疗方面的相关事件，并使用这一重要信息作为干预的主要焦点，帮助患者减轻心理问题降低FCR[29]。AFTER涵盖了与FCR相关的4个关键方面：确定其对癌症幸存者生活的重要性和影响，症状的性质，治疗后FCR的触发因素，在家人或朋友之间识别潜在的自己和(或)讨论发生FCR时遇到的困难。国外将这一方法广泛应用在中低水平的FCR，Cruickshank等[30]通过6次面对面的会议和30 min结构化电话进行干预：一阶段发送电子邮件进行“如何识别和管理乳腺癌FCR”的调查，二阶段进行目的性访谈，以提供结构化干预以管理FCR的意愿，确定干预的障碍和促进因素，为更大型的AFTER干预提供信息，此项研究为乳腺专科护士如何进行FCR结构化干预提供了信息，并为以后的AFTER干预试验设计提供参考。Davidson等[31]的研究选择了16例FCR评分>14分的患者，经过6周AFTER干预，介绍2～5个主题；家庭讨论，围绕家庭在癌症康复中发挥作用的问题，确定支持性或对抗性行为；思考和感受，识别和讨论与患者认知相关的症状和经历；期望，与患者讨论门诊就诊与自我检查行为的依从情况；癌症的复发，关于复发特异性认知和对未来的思考的讨论。1周随访数据显示：FCR从基线24.8分降至20.5分，其中85%的患者都能遵守干预指南。AFTER干预通过放松来管理恐惧，使其情绪正常化，不仅可以减轻后续癌症治疗的医疗服务压力，还可以更好地满足乳腺癌幸存者的心理需求，但目前研究样本小、通过互联网的方式会造成回应率低[10]，国内要将这一方法应用存在较大困难。

3 结语

综上所述，乳腺癌幸存者FCR水平较高，且影响深远，但目前国内对FCR的关注度较低，针对的处理措施缺乏，针对国外的各种干预形式存在局限性。本文综述了MBCT、CBCT、GI、AFTER等干预方法，能够管理癌症患者的FCR，证据充分表明，心理社会干预对缓解FCR是有益的。但目前研究尚处于起步阶段，国内对FCR的研究集中在乳腺癌和肺癌，如何根据癌症不同的特点制订出符合国内人群特点的干预措施以降低癌症患者的复发恐惧水平，将成为下一步的研究重点。