不可复性寰枢椎脱位合并颈椎后纵韧带骨化症7例的围手术期护理

许国萍，余群飞，任 英

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

寰枢椎脱位是指由于创伤、先天畸形、炎症或医源性因素等导致的寰枢椎骨关节面失去正常对合关系，引起的脊髓神经受压出现头部或颈枕部疼痛，或伴有神经功能障碍临床表现的一种病理状态[1]。颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament of cervical spine，OPLL)是一种好发于亚洲人群的颈椎退行性疾病，由于颈椎的后纵韧带发生异位骨化，从而继发椎管狭窄、脊髓和神经根受压，导致肢体的运动和感觉功能障碍[2]。不可复性寰枢椎脱位合并颈椎后纵韧带骨化症临床较少见，因寰枢椎紧邻延髓生命中枢、椎动脉和高位颈脊髓，当发生脱位时常对延髓生命中枢与椎-基底动脉产生潜在的危害，如果治疗不及时或方法不恰当可能导致瘫痪甚至危及生命[3]。寰枢椎的解剖结构复杂, 周围有许多重要神经和血管, 故该部位的手术治疗难度大、风险高，植骨不融合、内固定失败、颈椎不稳、后凸畸形等并发症发生率较高，护理难度相对也增加[4]。2015年6月至2018年6月，浙江大学医学院附属第二医院脊柱专科病区收治7例不可复性寰枢椎脱位合并颈椎后纵韧带骨化症的患者，经过治疗与护理，均痊愈出院。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组7例，男5例，女2例；年龄45～78岁，平均(56.73±4.55)岁。其中3例合并2型糖尿病，2例合并高血压。从出现临床症状到最终确诊时间为12～72个月，平均(26.41±11.23)个月。所有患者均表现有不同程度的脊髓压迫症状，如颈部疼痛及肌张力增高、肌力下降、肌反射亢进、病理征阳性等，其中3例患者颈部疼痛明显，2例患者出现双下肢肌力IV级，2例患者双下肢肌张力增高；术前经日本骨科学会颈椎病(JOA)[5]评分为(10.1±2.2)分，术前椎管狭窄率(50.2±16.9)%。

1.2 治疗方法

合并高血压、糖尿病的患者请专科会诊，并根据专科会诊方案进行相关药物的调整，维持血压、血糖的平衡，血氧以及心脏功能的稳定，以期为顺利手术做好准备。本组患者均在全身麻醉下行颅骨牵引，先在仰卧位下行经口咽入路寰枢椎松解术，经鼻留置胃管，作术后鼻饲用；然后在俯卧位下行枕颈固定融合术，最后行颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术。手术时间1.5～4.0 h，平均2.3 h；术中出血量100～200 ml，平均135 ml。常规使用抗生素3 d预防感染，指导术后第1天卧床功能锻炼，包括踝泵功能锻炼和直腿抬高锻炼等，术后第2天佩戴颈托摇高床头，引流管24 h引流量<50 ml持续48 h后拔除，拔管当日在护士指导家属辅助下下地行走。

1.3 结果

本组术后发生颈5神经根麻痹1例，颈后切口感染1例，低血糖1例，通过严密的病情观察和及时有效的干预，7例患者均康复良好，术后第1天JOA评分(12.2±2.5)分，较术前明显增加，椎管狭窄率(20.0±6.6)%，较术前明显降低，患者均步行出院，住院时间10～14 d。

2 护理

2.1 口腔与切口护理

本组患者手术方案复杂，先仰卧位经口咽入路行寰枢椎松解术，再俯卧位行颈后路手术，术后有口咽部与颈后部两处手术切口，做好口腔与切口护理，预防感染，是保证手术效果成功的前提。术前评估患者有无口、鼻、咽及肺部疾病，有无吸烟史，气道状况等。指导患者术前3 d起每日饭后与睡前用0.05%氯己定溶液漱口，早晚用软毛牙刷清洁口腔，保持口腔内和咽后壁清洁，术后每日评估口咽部切口愈合情况。密切观察患者颈后切口状况，并记录切口引流液的量与性质等，关注颈部切口周围组织情况，必要时撕开颈部切口敷料检查切口张力，观察切口敷料是否清洁干燥，有无渗出现象，关注患者术后体温的变化。术后7 d口咽部切口愈合良好后，予流质饮食，每次进食后予温开水漱口，逐渐过渡到普食。本组患者口咽部切口均愈合良好，无切口红肿、感染发生。1例患者术后发生颈后切口感染，调整万古霉素每12 h 1次静脉滴注3 d后缓解。

2.2 神经功能观察

寰枢椎脱位合并颈椎后纵韧带骨化症常引起脊髓压迫，患者常有步态不稳、四肢麻木无力、走路有踩棉花感，易跌倒。本组7例患者入院时采用Morse跌倒评估工具评估后均为高危跌倒风险患者，责任护士将高风险标识贴在患者床头加手腕带上，并给予相应防跌倒指导。术后当日每小时评估一次患者四肢肌力及感觉情况，术后第2天每2 h评估至病情稳定以后每班评估，并与术前的肌力感觉进行比较。颈5神经根麻痹是颈椎后路单开门椎管成形术比较常见的并发症之一，一般在术后1 d至1个月发生较为常见，颈5神经根麻痹与术中神经根损伤、颈脊髓漂移后神经根牵拉、术后脊髓再灌注损伤有关，总体预后良好，70%以上患者症状可通过保守治疗在3～6个月明显改善[6]。本组1例患者术后第3天下午出现三角肌和肱二头肌麻痹，肩臂部浅感觉减退，四肢肌力无改变，立即报告主管医生，明确为颈5神经根麻痹，予甲钴胺500 mg 口服3次/d，观察药物疗效与不良反应，并向患者做好相关疾病、用药宣教，药物治疗5个月后随访，患者颈5神经根麻痹基本痊愈，感觉恢复正常，其余患者术后神经功能基本正常。7例患者住院期间未发生跌倒事件。

2.3 呼吸道护理

寰枢椎脱位经口松解手术临近延髓生命中枢，术后易出现呼吸抑制，而经口手术可出现创口出血、水肿引起气道梗阻，患者术后容易出现呼吸道并发症，有较大危险性。患者术后予转入ICU，24 h后气管插管拔管后转回病房。予心电监护，鼻导管3 L/min持续吸氧，严密观察患者呼吸频率、氧饱和度等生命体征，是否有呼吸不畅、憋闷感等，予等渗盐水+吸入用布地奈德混悬液+吸入用复方异丙托溴铵溶液气道雾化吸入3次/d，以减少和稀释分泌物，减轻咽喉水肿及抗感染。本组患者均未发生呼吸抑制、气道梗阻情况，血氧饱和度均>95%。

2.4 疼痛护理

术后疼痛是骨科患者术后常见的临床症状，有效的疼痛管理能减少围手术期的并发症，减轻患者焦虑，促进患者快速康复[6-7]。使用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分进行疼痛的评估，术前对疼痛评分≥4分的患者予以超前镇痛处理，给予塞来昔布胶囊200 g口服2次/d，并评估镇痛效果，术后每日早晚进行疼痛评估，了解患者疼痛程度。脊柱术后疼痛包括轴性疼痛、切口疼痛及神经性疼痛，采用多模式结合个体化镇痛方案，术后常规予氟比洛芬酯注射液100 mg静脉滴注2次/d，塞来昔布胶囊200 g口服2次/d。本组1例患者术后每日夜间VAS评分>6分难以入睡，予地佐辛注射液5 mg每晚睡前肌内注射，半小时后VAS评分<3分，有效改善了患者的睡眠状况。其余患者疼痛控制良好。

2.5 营养支持

本组患者胃肠道功能良好，因口咽部手术切口原因短时间不能经口进食，需通过鼻胃管的方式补充营养，可促进口咽部切口愈合，降低切口感染的发生。由于鼻胃管长度为100～120 cm，置入深度为45～55 cm，约50 cm的导管遗留在体外，且患者均在术后1～2 d拔除切口引流管，在护士与家属协助下早期下床功能锻炼，因此，除了常规予胃管在鼻翼与脸颊上的固定，另外再加2道防线，第一道防线为将胃管绕于耳后与衣领处固定，第二道防线为将离胃管10 cm处与胸前第二颗扣子处固定，同时指导患者妥善保管胃管，以防止胃管被牵拉致脱落。本组2例发生堵管，予每次不超过400 ml鼻饲，分次喂养；每次给药前后均用10～30 ml温水脉冲式冲洗胃管；每次胃残留量检测后用30 ml温水冲管。4例患者均在术后7 d拔除胃管，予改流质饮食，3 d后改半流饮食，逐渐过渡到普食。本组患者鼻饲过程中未发生非计划拔管、腹泻腹胀等腹部不适症状。

2.6 心理支持

寰枢椎因其复杂的解剖结构以及周围有许多重要的神经和血管，手术治疗难度加大、风险增高，加之患者对手术的恐惧心理，本组患者均表现有不同程度的焦虑情绪。入院时通过焦虑自评量表[8]详细评估患者的情绪状态，有3例表现为轻度焦虑状态。术前对患者及其家属进行同期干预，邀请患者和家属共同参与术前讨论，向其讲解手术治疗方法、预期结果、可能出现的并发症及术后护理计划、功能锻炼方法，解答患者及家属的疑惑。最终本组患者均情绪稳定，配合术前准备，顺利进行手术。

3 小结

不可复性寰枢椎脱位合并颈椎后纵韧带骨化症临床较少见，手术风险高，并发症发生率也较高。严格给予术前、术后口腔清洁，预防切口感染，术后关注患者脊髓神经功能与肌力的感觉变化，做好呼吸道护理，重视鼻胃管的妥善固定并加强营养支持，同时做好个体化的疼痛干预及心理支持等是促进患者快速康复的关键。