颈动脉支架成形术后脑高灌注综合征的观察与护理

徐群利，朱陈萍，秦建芬，周兰兰，万方圆，丁向霞

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

脑卒中是我国目前首要致死致残性疾病，脑卒中患者中缺血性脑卒中约占80%，而颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的独立危险因素，其中25%～30%的颈动脉狭窄与缺血状脑卒有着密切关系[1]。颈动脉支架成形术是颈动脉狭窄的一种主要治疗方式，用来预防脑卒中的发生[2]。脑高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrone，CHS)是因颈动脉狭窄去除后，颅内动脉血流速度显著加快，血流量明显增加，同时脑灌注压在短时间内迅速上升，超出脑组织代谢所需的量，使长期处于缺血状态的毛细血管急剧膨胀，导致血脑屏障破坏后颅内的脑细胞水肿、组织肿胀，甚至颅内出血等，从而出现相应的神经功能缺陷引起的一系列临床症状群，其发生率在1.1%～6.8%，有较高的致残率和病死率[3-4]。2018年1月至2019年9月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科收治4例行颈动脉支架成形术后发生CHS的患者，经治疗和护理效果较好。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组4例，男3例，女1例；年龄77～80岁。临床诊断均为动脉粥样硬化狭窄，颈内动脉重度狭窄，高血压Ⅲ级；3例有不同位置脑梗死和糖尿病，1例短暂性脑缺血发作伴心律失常。入院时均意识清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射好，言语表达正常；其中3例四肢肢体肌力5级，1例右下肢肢体肌力4级、其余肢体肌力5级。4例患者均在局部麻醉下先行全脑血管造影，确诊颈动脉狭窄75%～98%，行颈动脉支架成形术，1例行右颈动脉闭塞再通+右颈动脉支架成形术；2例行右颈动脉支架成形术，1例行左颈动脉支架成形术。4例患者在术后0～7 h出现了不同程度的血压升高、意识障碍、头痛、呕吐、癫痫发作，参照CHS诊断标准[5]确诊为CHS。

1.2 治疗及转归

经早期发现、诊断，及时的神经系统症状检测与血压监测和控制，癫痫有效处理等对症治疗和护理，4例患者均顺利出院，出院时意识清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射好；1例四肢肢体肌力5级，2例左侧肢体肌力3级、右侧肢体肌力5级，1例右下肢体肌力4级、其余肢体肌力5级；住院14～31 d，平均22.25 d。

2 护理

2.1 密切监测神经系统症状

颈动脉支架成形术后12 h内极易发生CHS，重点关注意识状态和神经系统症状，患CHS时意识障碍发生率占37.1%，常见神经系统临床症状有严重的单侧头痛、癫痫、局灶性神经功能损害[5]。1例患者术后1 h出现一过性烦躁后呈现嗜睡状态和偏瘫；1例患者术后7 h发生一过性烦躁继而癫痫发作后转入嗜睡；2例患者术后意识均为浅昏迷伴有新发的肢体偏瘫。应用格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)[6]和美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)[7]及时评估患者术后的病情严重程度。GCS评定为术后2 h内每15 min 1次，术后3～4 h每30 min 1次，手术4 h后每60 min 1次；NHISS评定为手术前和手术完毕即时评定，发生病情变化随时评定。由经专科培训且工作3年及以上责任护士进行评估、记录。本组4例患者发生CHS后，经过治疗护理GCS评分由术后8～12分逐渐恢复到出院前15分，NHISS评分由12～16分下降到出院前3～5分。

2.2 高血压的监测护理

颈动脉支架成形术后，80%的患者收缩压>180 mmHg时更易发生CHS，术后持续收缩压>150 mmHg是CHS累计发生率升高的转折点。因此术后严格控制血压，24～48 h内收缩压应控制在120～140 mmHg[8]。本组4例患者术后予持续心电监护，其中2例予桡动脉穿刺动态监测血压，精准控制血压目标值在120～140/80～90 mmHg以下，根据血压变化值调整药物的剂量和速度。4例患者术后0～7 h收缩压最高值均>180 mmHg，予注射用盐酸乌拉地尔静脉泵注维持，负荷剂量10 mg，根据血压监测值调节剂量2～40 mg/h。其中1例血压控制4 h未达到目标值予调整药物为盐酸尼卡地平，起始1～10 mg/h静脉泵注射，根据血压监测值调节每3 min泵速增加2 mg/h，最大剂量30 mg/h使用。4例患者在4～8 h后降至血压目标值，血压控制8 h后加用口服降压药如氨氯地平、硝苯地平缓释片，根据血压监测值逐步下调静脉用药速度，直至血压平稳后停用；降压过程中禁用血管扩张剂，如硝酸甘油和硝普钠等，同时关注药物对静脉的刺激性；严格按照医嘱给药时间、方法、剂量用药，48～72 h后血压保持稳定在目标值以下。

2.3 癫痫发作的护理

CHS时常见头痛、癫痫、局灶性神经功能损害等症状，容易与造影剂脑病混淆[9]。颈动脉支架成形术后如果患者出现首次癫痫即应考虑是否CHS，结合CT检查早期诊断处理。本组1例颈动脉成形术后7 h出现癫痫频发，间隔时间小于1 h，2 h后转入癫痫持续状态，当时患者由烦躁转为意识不清、胡言乱语，继而双上肢抽动、牙关紧闭、双眼上翻，持续10～15 s，经皮氧饱和度维持不到90%，床边护士即予开放气道、协助气管插管，呼吸机辅助通气，遵医嘱予地西泮10 mg静脉注射抗癫痫，并予注射用丙戊酸钠400 mg静脉泵维持，CT检查显示无脑出血，予加用20%甘露醇125 ml快速静脉滴注。该患者气管插管辅助通气情况下丙戊酸钠+咪达唑仑静脉用药癫痫控制不佳，最终调整为丙戊酸钠+丙泊酚，使用8 h后癫痫持续状态停止。

2.4 基础护理与康复锻炼

本组4例患者发生CHS后均处于嗜睡和浅昏迷状态，予做好相关基础护理和偏瘫肢体的康复护理。留置胃管，予肠内营养液滴注给予营养支持；做好口腔护理，抬高床头防止营养液反流造成误吸；予气垫床使用，至少每2 h翻身1次，保持皮肤的清洁干燥。其中2例患者痰液较多，定时雾化吸入，按需吸痰，清除呼吸道分泌物，防止肺炎的发生。由康复治疗团队介入开展早期康复锻炼，术后24～48 h康复医生评估患者病情后，由康复治疗师床边予适当的被动运动，日常患者偏瘫肢体予功能位摆放，以防止关节的挛缩和脱位。后期病情稳定后入康复科康复训练室进行各项循序渐进的练习，包括偏瘫肢体的关节运动、电刺激、吞咽功能的锻炼，再进入到坐位、站立平衡、辅助步行和独立步行训练；床边指导患者进食、刷牙、洗脸、穿脱衣服，大小便从床上到床边，再逐步到独立如厕等。出院时1例日常活动基本恢复正常，3例在家人部分帮助下能行走和日常活动。

3 小结

CHS是颈动脉支架成形术后严重的并发症，一旦发生需早期诊断，及时处理；通过控制血压、改善脑灌注、改善脑水肿防止进一步脑出血能较好地改善患者预后。早期密切监测神经系统症状以便及时发现并诊断，做好高血压护理，癫痫发作急救护理，基础护理和患者的康复锻炼，使患者最大程度恢复，减少并发症，促进生活自理。