造血干细胞移植并发重度出血性膀胱炎置入输尿管支架管的护理

邱燕飞，姚斌莲，王宏婷

1.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006；2.北京大学人民医院，北京 100044

造血干细胞移植(haematopoietic stem cell transplantation, HSCT)是对患者进行化疗、放疗等预处理后，输注正常的造血干细胞，使患者造血和免疫功能恢复正常，是恶性血液疾病的有效治疗方法[1]。出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC) 是造血干细胞移植常见并发症之一，有研究表明其早期发生率为5%～25%，晚期的发生率为7%，主要症状为尿频、尿急、尿痛，排尿困难，伴镜下或肉眼血尿[2]。严重的出血性膀胱炎可直接影响移植的成功率和患者的生存率。临床上治疗出血性膀胱炎常予抗病毒、5%碳酸氢钠碱化尿液、膀胱冲洗等方法，重度出血性膀胱炎伴有血凝块致尿潴留患者需进行手术干预。输尿管支架管又称双J管，具有内支架及内引流的双重作用[3]，被广泛用于治疗输尿管恶性梗阻。重度出血性膀胱炎患者置入输尿管支架管直接将肾盂尿液引流出体外，减少尿液对膀胱的刺激，从而缓解出血性膀胱炎症状。2017年6月至2019年6月，浙江中医药大学附属第一医院血液科收治10例异基因HSCT术后并发重度出血性膀胱炎患者，予置入输尿管支架管治疗，现将护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组10例，男6例，女4例；年龄18～45岁，平均(25.1±6.9)岁；其中急性髓系白血病5例，急性淋巴细胞白血病3例，骨髓增生异常综合征2例。所有患者均在HSCT后出现重度出血性膀胱炎症状，发病时间在移植后10～60 d,平均(40.25±6.12)d，治疗时间18～38 d，平均(24.10±6.35)d。

1.2 治疗及转归

10例均行膀胱镜检查后置入输尿管支架管。患者均采用截石位，2%利多卡因局部浸润麻醉后，常规消毒铺无菌单，经尿道置入膀胱镜，观察膀胱各壁出血情况。大血块利用超声击碎并负压吸出，更换26F电切镜在膀胱各壁出血部位分别电灼止血，观察一侧输尿管口位置，置入导丝至肾盂，导丝引导下置入输尿管支架管，退出导丝可见尿液流出，同法置入另一侧输尿管支架管。输尿管支架管一端开口于肾盂，一端经尿道在体外连接引流袋，同时予三腔导尿管留置导尿。术后使用0.9%氯化钠注射液持续膀胱冲洗，严密观察膀胱出血情况及双侧输尿管支架管尿液引流情况。参照疗效评判标准[4],其中8例完全缓解、1例部分缓解，1例未缓解，死于非手术相关的肺部感染。8例症状完全缓解的患者术后肉眼血尿消失的平均时间为 (5.7±2.2)d，镜下血尿消失的平均时间为 (24.2±3.6)d。输尿管支架管留置时间为5～21 d，所有患者均未出现输尿管支架管所致的严重并发症。

2 护理

2.1 输尿管支架管和三腔导尿管的护理

患者术后去枕平卧位6 h，后取半卧位休息，带入三腔导尿管1根及双侧输尿管支架管2根并外接防反流引流袋，每根导管相距1 cm，分别予3M加强型敷贴高举平台法妥善固定于左侧大腿根部并做好标识。0.9%氯化钠注射液通过三腔导尿管持续24 h膀胱冲洗，冲洗速度60 gtt/min，当三腔导尿管的引流袋冲洗液澄清后调整冲洗速度为40 gtt/min，持续冲洗2 d后停止冲洗；如三腔导尿管引流袋中出现大块血凝块则需调整冲洗速度为160 gtt/min，同时协助患者交替更换左侧、右侧卧位以利血块排出；如三腔导尿管引流袋中出现大量鲜红色血液时改用4℃的0.9%氯化钠注射液进行膀胱灌注，4℃的0.9%氯化钠注射液可快速收缩膀胱内血管，达到止血的效果[5],冲洗时护士予严密监测患者心率、血压等，关注患者是否有急性腹痛等不适。留置双侧输尿管支架管期间告知患者避免跳跃、大幅度的弯腰等活动，以免引起支架管的移位或尿道黏膜的损伤。保持引流通畅，每4 h记录双侧输尿管支架管引流袋中尿液的颜色、量、性状，避免引流管反折、受压，每2 h挤压引流管，避免堵管发生。本组9例患者术后2 d膀胱冲洗液已澄清，停止膀胱冲洗，1例患者术后第2天膀胱冲洗液中可见少量鲜血，第3天出现大量鲜血，经过4℃的0.9%氯化钠注射液膀胱灌注后出血情况好转，第5天冲洗液变澄清，第8天停止膀胱冲洗。10例患者均未出现腹部不适等情况，输尿管支架管留置时间为5～21 d，未发生导管移位或脱出。

2.2 并发症观察及护理

2.2.1出血

输尿管支架管置入术后出血多为术后感染、引流不畅或者剧烈的活动引起[6]。术后密切观察输尿管支架管引流情况。发生重度血尿或当患者伴有心率增快、血压下降、面色苍白等表现时，立即报告医生，积极输液、输血、应用止血药物，严格制动。本组2例患者在输尿管支架管引流期间出现轻度血尿，告知减少活动，增加饮水量至每日大于3 000 ml，血尿在2 d内消失。

2.2.2尿路感染和尿液反流

本组患者均给予5%聚维酮碘棉球消毒会阴每天2次，每日更换引流袋，准确记录双侧支架管引流液的性状、颜色及量。告知患者每日饮水量2 000～3 000 ml，指导勿憋尿，多进食绿色蔬菜、水果等富含维生素、粗纤维类食物，保持大便通畅，指导有效咳嗽避免腹压增高引起尿液反流导致尿路感染。密切观察患者体温变化，有无腰酸、腰痛等不适，遵医嘱进行尿培养检验。4例患者术后体温在37.5～38.4℃之间，进行尿培养，结果均为阴性，给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0 g，每8 h 1次，2 d后体温降至正常。本组10例患者在治疗过程中未诉腰酸、腰疼不适，未发生尿液反流和逆行感染。

2.3 出院指导

HSCT患者出血性膀胱炎症状有反复的可能，与移植后抵抗力低下，巨细胞病毒、EB病毒感染等有关[7],嘱患者避免不必要的外出，戴口罩，充分休息，饮食上忌辛辣刺激类食物，继续每日饮水量≥2 000 ml，自行观察尿色变化，注意手卫生，每日清水清洁会阴及肛周。因HSCT患者出院均服用环孢霉素等免疫抑制剂，指导按时服药，不随意增减药物剂量，每周1次检查血常规、环孢霉素药物浓度。如有发热、腹泻、皮疹、尿痛、排尿困难等症状及时回院就诊。

3 小结

HSCT后并发重度出血性膀胱炎的治疗及护理难度大，易反复。置入输尿管支架管能有效缓解重度出血性膀胱炎症状，提高患者舒适度及生活质量，在治疗重度出血性膀胱炎上有着较好的应用前景。做好输尿管支架管和三腔导尿管护理，加强术后出血、尿路感染和尿液反流并发症的观察及护理，重视患者出院指导，对保证患者顺利康复起到了促进作用。