肺高血压患者运动训练研究进展

温玉洁，郭 乐，张雪莲，韩 琳

甘肃省人民医院,甘肃兰州 730000

肺高血压(pulmonary arterial hypertension,PAH)是一类由多种原因导致的以肺动脉压力升高为主的肺血管疾病，包括三种类型，即毛细血管前性PAH、毛细血管后性PAH和混合性PAH(肺动脉和肺静脉压力均升高)[1]。其主要病理生理学特征是静息状态下肺动脉压力升高，以肺小动脉痉挛、内膜增生及重构和原位微血栓病灶形成为主要特征，同时合并不同程度右心功能衰竭[1-3]。临床研究发现，PAH发病隐匿，早期患者往往无症状，就诊患者中75%心功能已达Ⅲ级或Ⅳ级[1]，增加的肺血管阻力如果不能及时缓解，最终导致右心功能衰竭和死亡[2]。目前临床上PAH的治疗包括支持性治疗(抗凝治疗、利尿剂治疗、氧疗)及靶向药物治疗[1]。国内外多项研究证实，运动康复治疗也可以减轻PAH患者的呼吸困难症状，提高活动耐量，增加6 min步行试验(6MWT)距离，提高峰值耗氧量，从而提高PAH患者的生活质量和生存率[4-6]。本文就PAH患者运动训练发展现状、运动训练方式及运动训练效果等进行综述，以期为临床制定PAH患者运动治疗方案提供参考。

1 国内外运动训练发展现状

1.1 国外发展现状

最初，Gaine等[7]认为由于PAH患者进行运动训练有可能会导致不良事件的发生，包括由于运动时血流动力学恶化和右心功能恶化而引起心源性猝死，所以，不建议进行运动训练。然而，随后的大量研究证明运动训练对大多数PAH患者来说是安全的[8-10]。研究结果均显示，运动训练能提高患者的运动耐力，减轻患者症状，提高峰值耗氧量以及生活质量。2009年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会(ESC/ERS)第一次提到康复督导作为一种PAH患者支持治疗[11]。同时，根据多项临床试验的结果，对有关运动的指导也进行了修订。然而，由于这些研究多是在单机构中完成的，大多没有进行平行对照，因此2015年ESC/ERS并没有将PAH指南中运动训练的证据级别升级，目前大部分关于运动训练的研究多局限于住院患者或有专家指导的运动康复中心进行，而对于院外PAH患者运动训练，指南建议避免过度训练，以免导致机体不适[12]。

1.2 国内发展现状

我国现阶段对PAH患者治疗方式包括常规治疗、靶向药物治疗及介入治疗，护理干预措施局限于心理护理、用药护理、氧疗、介入术后护理以及生活护理[13]。2018年中国PAH诊断和治疗指南建议患者应在有经验的心脏或呼吸病中心接受运动康复训练[1]。

2 PAH患者运动训练方法

2.1 运动训练禁忌及训练前准备

接受运动训练的PAH患者疾病必须处于临床稳定期，并且在开始运动训练之前须行规范化药物治疗[12]。PAH合并心功能Ⅳ级或心功能持续恶化的患者禁忌运动训练，其他禁忌证包括合并胸痛、心悸、头晕或有晕厥史[14]。另外，患有骨骼肌系统疾病或神经系统疾病的PAH患者不建议进行运动训练[9]。运动训练之前需要测量患者的血压、心率、血氧饱和度、心功能等，长期接受氧疗的患者需评估其对低氧的耐受性，从而制定适合的训练方法[4]。总而言之，PAH患者须经专科医生或护士评估病情后方可根据建议行运动训练。

2.2 运动训练内容

国外的运动训练包括3周左右的院内锻炼及12～15周的居家锻炼，要求在医护人员或运动治疗师的指导下进行。目前最常用的运动方法包括有氧训练、耐力训练和呼吸肌训练[15-17]。有氧训练包括骑自行车、步行等；耐力训练包括举哑铃等；呼吸肌训练包括缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸操等。训练时间一般为每周3～5次，30～60 min/次，训练周期3～15周[18-19]。Ehlken等[4]的研究中，为患者制定的运动方案为3周的住院治疗和15周的以家庭为基础的运动训练。住院运动方案包括：用自行车测力器进行每天10～25 min间隔训练，60 min的步行以及30 min的呼吸训练。3周后进行以家庭为基础的运动项目，包括有氧运动(自行车运动，每天骑行15～30 min)、呼吸运动、阻力训练(负重500～1 000 g，每天15～30 min)；每周步行2次，总步行时间≥120 min。Grüing等[20]的研究也为患者制定了3周的住院运动训练和15周的居家锻炼。对于结蹄组织疾病导致的PAH，尤其是硬皮病患者，因关节挛缩和足趾溃疡，建议以呼吸肌训练和上肢训练为主[3]。训练过程中监测患者的血氧饱和度、血压、心率，如果患者血氧饱和度下降到80%，收缩压或舒张压下降20 mmHg或血压低于基础水平以及收缩压高于220 mmHg或舒张压高于110 mmHg，心率超过0.7/0.8×(运动时最大心率-基础心率)+基础心率时，需停止运动训练[21-23]。

3 PAH患者开展运动训练的效果

3.1 增加峰值耗氧量及改善心肺功能

峰值耗氧量是进行心肺测试时个体耗氧量的最高值，Ehlken等[4]的研究表明，经过运动训练后，观察组患者峰值耗氧量较训练前增加(3.1±2.7)ml/(min·kg)，而未接受运动训练的对照组增加了(0.2±2.3)ml/(min·kg)；同时与基线数据比较，观察组的心排血指数(CI)增加(+0.2±0.6)L/(min·m2)，心排血量(CO)增加(+0.7±0.9)L/(min·m2)，平均肺动脉压(mPAP)增加(-4±10)mmHg；对照组与基线数据比较CI增加(-0.3±0.9)L/(min·m2)，CO增加(-0.5±1.3)L/(min·m2)，mPAP增加(+4±8)mmHg。Norman等[9]、Ley等[24]的研究也证实运动训练后患者肺动脉血流速度增加，肺血容量增加，表明运动后血流动力学参数改善。多项研究证明运动训练能增加峰值耗氧量，降低右室舒张末压力，改善肺动脉重构，增加右心心肌细胞毛细血管化，改善患者心肺功能及血流动力学，减缓心功能衰竭的进程。

3.2 改善骨骼肌纤维类型同时提高患者的运动耐量

Gonzalez等[5]对PAH患者进行了为期8周的运动训练，训练内容包括：每周5次、每次20～40 min有氧训练(自行车)，每周3次阻力训练(使用特定重量训练设备)，每周6 d、2次/d呼吸肌训练，发现运动训练能改善股四头肌的功能，改变肌肉纤维形态为不易疲劳。Madden等[22]、Arunabh等[25]的研究也证明，运动训练能增加PAH患者股四头肌的力量和耐力，增加肌肉纤维的毛细血管和氧化酶活性，这些结构的改变增加了股四头肌的耐力，改善运动肌肉的氧合，从而提高了患者的运动耐量。

3.3 改善睡眠质量与生活质量

PAH患者存在睡眠功能障碍以及失望、焦虑等不良情绪，并由此导致生活质量下降[26-28]。研究证明，运动训练能提高PAH患者的生理评分、心理健康评分，改变患者的健康观念，提高社会适应能力，降低疼痛评分，从而改善患者不良情绪，促进睡眠，保持较好的精神状态[29-30]。Babu等[31]的研究显示，接受运动训练的患者其生活质量评分为(42.7±8.6)分，高于对照组的(40.4±8.9)分，说明运动训练通过改善患者的心肺功能而使其呼吸困难、活动功能受限等自觉症状减轻，从而提高患者生活质量。

4 结语

PAH的病情发展是一个慢性过程，患者需要长期接受治疗以控制病情发展，延缓并发症的发生，靶向药物虽然能明显改善患者预后，但是因价格昂贵而使其在临床上的普遍应用受限。本文对国内外PAH患者运动训练发展现状，包括训练的禁忌及前期准备、训练内容及训练效果进行综述。医护人员应重视运动训练对PAH患者带来的益处，根据患者病情制定合理的运动治疗方案，从而改善患者的心脏功能，提高运动耐量，延缓疾病发展，提高生活质量。