康复期脑卒中后抑郁筛查工具研究进展

陈隽雅，李菊芳，丁维维，卢中秋

温州医科大学护理学院，浙江温州 325035

脑卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是指发生在脑血管意外(又称卒中)后的一种心境障碍，是脑卒中患者最常见的并发症之一。PSD是以情绪低落、思维迟滞及兴趣减退等为主要特征的情感障碍综合征，常伴随认知及躯体障碍[1]。严重PSD患者甚至出现自杀倾向，该人群占PSD患者中比例达6.6%[2]。研究表明，PSD的发病率在卒中不同阶段(急性期、康复期及后遗症期)均在1/3左右[3]，其中处于康复期(卒中2～6个月)的患者常因伴有语言功能障碍、肢体运动障碍等后遗症而罹患PSD[4]。康复期PSD严重影响患者的生活质量和活动能力恢复，同时还可增加患者病死率[5]。因此，对康复期PSD进行有效筛查，是改善康复期卒中患者心身状况的重要前提[6]。鉴于PSD症状不同于典型抑郁症[7]，对于PSD的筛查量表应区别于传统抑郁症的筛查量表[8]。筛查的时间节点应选择在康复期开始或者患者转入康复病房时，并且在康复期间定期进行筛查[9]。本文对目前用于康复期PSD的筛查工具进行了综述，提出现有筛查量表存在的缺陷与不足，为后续研究开发特异性康复期PSD筛查量表提供思路和依据。

1 普通康复期PSD筛查量表

1.1 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

HADS是在医院诊疗和住院治疗过程中广泛应用的自评量表，分为焦虑和抑郁两个分量表。共包含14个条目，分量表各包含7个条目，分别评估患者焦虑和抑郁的情况，各条目均采用Likert 4级评分。焦虑和抑郁分量表的Cronbach’sα系数分别为0.72和0.68，HADS量表总的Cronbach’sα系数为0.785[10]。国内研究表明，HADS总分与焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)总分相关系数分别为0.596、0.685，说明HADS有良好的效度[11]。HADS是国内筛查康复期PSD最常用的量表之一，其总量表的截断值为8分[12]，焦虑和抑郁分量表的最佳截断值均为4分[13]。焦虑和抑郁两个分量表有较高的相关性[14]，因此大多数研究联合应用焦虑和抑郁两个分量表进行评价，少数研究单独使用抑郁分量表。但因为焦虑和抑郁两个分量表相关性较高，在使用时焦虑和抑郁量表分数均有类似升高，因此不能有效地对抑郁症和焦虑症进行鉴别[12]。

1.2 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)

HAMD评定方法简便，标准明确，便于掌握，常与汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)联用[15]。该量表发表于1960年[16]，汉化于1984年[17]。中文版HAMD有24个条目、21个条目、17个条目和6个条目共4个版本。在康复期PSD研究中使用较多的为24个条目和17个条目两个版本。HAMD-24中大部分条目采用Likert 5级评分，少数条目采用Likert 3级评分，以8分作为截断值，Cronbach’sα系数为0.714[16]。HAMD-17中大部分条目采用Likert 5级评分，少数条目采用Likert 3级评分，以7分作为截断值，HAMD-17的Cronbach’sα系数为0.862[18]。HAMD-24、HAMD-17均常作为康复期PSD评价量表以及相关治疗性研究的观察指标，但HAMD需要由专业人员进行评定，花费时间也较长，很难作为常规筛查量表使用[19]。

1.3 贝克抑郁自评量表(Beck Depression Inventory II，BDI-II)

BDI-II最早研发于1996年，汉化于2011年，有21项和13项两个版本，其中21项中文版在康复期PSD研究中使用较多，是专门用于评测抑郁状态程度的量表。21项版本各条目均采用Likert 4级评分，总分范围为0～63分。中文版本的截断值为14分[20]，英文版本的截断值为21分[21]。此版本的Cronbach’sα系数为0.94，具有较高的信度。在康复期PSD研究中BDI-II常作为观察指标来判断干预前后患者抑郁程度的变化。BDI-II偏向于精神症状的测量，虽然其具有较好的可操作性，但大多在科研时使用，在临床测评上使用较少[20]。

1.4 蒙哥马利和艾森贝格抑郁量表(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale，MADRS)

由Montgomery和Asberg共同研发，可用于反映抗抑郁治疗的效果，也可用于监测患者的病情变化。MADRS最早发表于1979年[22]，汉化于2011年，共10个条目，各条目均采用Likert 7级评分。汉化版本的内部一致性信度为0.847，重测信度为0.737，平行效度好[23]，截断值为8分[13]。国内MADRS常用于PSD疗效的研究，也应用于康复期PSD影响因素的研究。国外MADRS主要用于PSD相关治疗药物和措施的疗效研究[24-25]。有学者研究发现，MADRS量表对治疗中的PSD变化较为敏感，因此更适宜作为临床治疗后疗效评价的工具[23]。

1.5 老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)

GDS适用于测量老年人的抑郁水平，主要用于老年患者PSD的筛查。量表发表于1986年，汉化于1999年，包括完整版和简版两个版本，完整版较为常用。中文完整版共30个条目，各条目均采用Likert 2级计分，截断值为10分，Cronbach’sα系数为0.846[26]。轻度认知障碍对于GDS的评分结果影响较大，因此其作为筛查量表有一定的局限性[12]。国外研究表明，在老年患者PSD的筛查过程中，GDS相较于HAMD更有效[27]，然而GDS主要针对老年卒中患者，适用范围过窄，且缺少针对躯体症状的评估条目[28]，因此对康复期PSD的筛查存在一定的局限性。

2 特定康复期PSD筛查量表

2.1 卒中后抑郁评定量表 (Post-Stroke Depression Rating Scale，PSDRS)

PSDRS发表于1997年，包含10个条目，各条目均采用Likert 4级计分[29]，其截断值为9分，内部一致性信度为0.83[30]，目前无汉化版本。此量表对于急性期(卒中事件后一周内)PSD有较好的效果[31]，也用于康复期PSD的研究，可量化抑郁的症状，但对于重度PSD筛查时受年龄影响较大，原因是年龄和情绪冷漠、植物神经功能紊乱分数呈正相关[30]，因此作为康复期PSD的筛查工具尚存不足。

2.2 耶-布朗单项筛查问题(Yale-Brown Single Item Screening Question)

用一个问题即“您经常感到悲伤和沮丧吗？”的“是”或“否”答案，识别近2周和3个月卒中患者可能出现的抑郁症状。本量表对康复期PSD筛查的敏感性为95%[32]，虽然可用于对康复期卒中患者(卒中事件后3个月)进行筛查，但其仅有一个问题，无法对康复期PSD症状进行全面的描述。

2.3 卒中后抑郁量表(Post-Stroke Depression Scale，PSDS)

PSDS研发于2015年，在筛查睡眠和情绪问题的基础上，增加了对患者认知症状的筛查，含有8个条目，各条目均采用Likert 4级计分，最高分为24分，截断值为6分，此量表的Cronbach’sα系数为0.797[33]，信度良好。PSDS可用于患者进行自评，但由于此量表研究的样本不够大(158例)，对于年龄、性别以及病变部位对评分结果的影响还需要进行探究，因此对于其信效度及筛查效率仍需要进一步检验。

3 结语

目前国内外对卒中患者的治疗仍以躯体功能恢复为主，对卒中患者的心理问题，尤其是PSD重视程度还不够。普通量表均不是针对于康复期卒中患者研发，因此不能很好的反映康复期PSD患者的症状特点，特异性和敏感性欠缺。在脑卒中患者恢复进程的各个阶段都需要采用相应的PSD筛查量表对患者进行PSD筛查，以有效识别脑卒中不同阶段的PSD并进行有效干预。不同时期PSD发生的原因和症状表现均不同，因此，康复期PSD需要采用有针对性的量表进行筛查，目前虽然有很多量表被研究者用来筛查康复期PSD，但量表的条目均有偏向性，都更针对于某特定症状，用于康复期PSD的筛查存在一定的局限性。研发适合中国国情和本土文化特色的特异性康复期PSD筛查量表，可为临床医务工作者、科研工作者、脑卒中患者及家属提供康复期PSD的筛查工具，对于促进PSD相关研究及患者心身康复具有非常重要的意义。