黄体期长方案中人绒毛膜促性腺激素注射日血清孕酮水平与临床妊娠关系的研究

张胜坤 程 静 黄朝霞 吕杰强

体外受精－胚胎移植(IVF－ET)周期中HCG注射日血清孕酮水平与妊娠的关系一直是研究的热点，但两者之间的关系目前仍有争议。一些学者认为升高的血清孕酮会降低 IVF－ET周期的妊娠率［1，2］;也有研究表明孕酮水平与妊娠无明显相关性［3，4］。回顾这些研究发现:研究者纳入了不同的促排卵方案，选择的对象也有很大差异，这可能是得出不同结论的原因。因此，为了探讨HCG注射日血清孕酮水平与临床妊娠率的准确关系，以期确定血清孕酮的最佳截断值，更好地指导临床实践而开展本项研究。

资料与方法

1．临床资料来源:对2009年1月～2010年10月在温州医学院附属第二医院生殖中心行IVF－ET的患者进行回顾性分析，选择符合以下标准的为研究对象:①年龄≤40岁;②体重指数(BMI)≤25kg/m2;③月经比较规则，周期28～35天;④第1次行IVF－ET且促排卵方案为黄体期长方案;⑤无子宫畸形、宫腔息肉、多囊卵巢综合征(PCOS)、中重度子宫内膜异位症等;⑥有完整的资料及明确的妊娠结局。整理满足上述条件的370个周期的相关数据并进行分析。370个周期中不孕原因有:输卵管因素(输卵管切除术后、堵塞、积水、通而不畅等)、男方因素(中重度少精、弱精或者无精子症)、不明原因不孕等。

2．黄体期长方案实施方法:Gn使用前1个月经周期的黄体中期予GnRH－a(达菲林，法国益普生制药有限公司)0．60～0．75mg降调节，待月经来潮3～5天测量卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)并予注射FSH(果纳芬，瑞士雪兰诺药厂)，经期7～8天起每1～3天行阴道超声检查检测卵泡生长情况并动态检测FSH、LH、P及E2。部分患者根据需要在卵泡中晚期加用尿促性腺激素(HMG)。当至少有3个优势卵泡直径≥16mm时，嘱当晚21:00～22:00时注射HCG5000～10000IU，注射后34～36h后行阴道超声下取卵术，并进行IVF。培养2～3天后，选择1～3个胚胎超声引导下行ET。ET当天起予黄体酮针60mg肌内注射共14天作为黄体期支持，同时予阿司匹林75mg每天1次口服至妊娠停药。ET后6天起，予补佳乐2片，每天2次，口服。ET后2周，检测血β－HCG，若为阴性，视为未妊娠;若为阳性，继续黄体酮支持，2周后行超声检查发现妊娠囊、胚芽及原始心管即为临床妊娠，并继续随访;若流产或者异位妊娠经病理证实仍判断为临床妊娠。

3．收集的指标:患者年龄、不孕年限、不孕因素、窦卵泡数目。HCG日孕酮水平、HCG日内膜厚度、获卵数、成熟卵数、正常受精数、优质胚胎数、是否妊娠。

4．分组方法:HCG日血清孕酮值作为分组标准，分别以1．0、1．5、2．0、2．5、3．0ng/ml作为截断值，当孕酮≤该截断值时定为低孕酮组;当孕酮＞该截断值时定为高孕酮组。

5．统计学方法:采用SPSS16．0软件分析包进行统计学分析。计量资料采用t检验，率的比较采用四格表χ2检验。以P≤0．05表示差异有统计学意义。

结 果

1．分别以 1．0、1．5、2．0、2．5、3．0 作为截断值时，高孕酮组所占比例分别为1．1% ～75．4%(表1)。

表1 不同截断值时高孕酮周期所占比例

2．分别以 1．0、1．5、2．0、2．5、3．0 为截断值时，高孕酮组与低孕酮组间妊娠率比较差异无统计学意义(P ＞0．05)(表2)。

表2 不同截断值时，高低孕酮组间妊娠率比较

3．分别以 1．0、1．5、2．0、2．5、3．0 为截断值时，两组间年龄、不孕年限、不孕因素、窦卵泡数目等一般资料比较差异无统计学意义(表3)。

表3 不同截断值时，高低孕酮组间一般资料比较

4．分别以1．0、1．5、2．0、2．5、3．0 为截断值时，HCG日内膜厚度、正常受精数、优质胚胎数比较差异无统计学意义(P ＞0．05);以 1．0、1．5、2．0 和 2．5ng/ml为截断值时，高孕酮组的获卵数、HCG日雌二醇水平高于低孕酮组，差异有统计学意义(P≤0．05)(表4)。

表4 不同截断值时HCG日内膜厚度等比较

讨 论

在正常的月经周期中，卵泡期的颗粒细胞等也产生孕酮，但数量极少。卵泡发育晚期，LH峰前约12h孕酮略增加，协同LH峰促进卵泡的最后成熟及排卵的发生。而在超促排卵过程中，HCG日孕酮水平升高也称为过早黄素化，这种现象在IVF－ET周期比较常见。其原因可能由于大量应用外源性促性腺激素(Gn)，募集的多个卵泡同时发育，由于每个卵泡都可以产生孕酮，造成COH过程中孕酮升高。文献报道在IVF周期中当以0．8～2．0ng/ml为截断值时，高水平孕酮所占比例 13% ～71%［5］。本研究中以1．0 ～2．0ng/ml时，高水平孕酮组 17．3% ～75．4%之间，与上述文献基本相似。而以3．0ng/ml作为截断值时，高水平孕酮仅有1．1%，远低于上述文献的发生率。可能原因为:①文献报道中的最大截断值为2．0ng/ml，本研究却是 3．0ng/ml，更高的截断值使高水平孕酮周期数减少;②在临床工作中，由于担心高孕酮水平对临床结局的不良影响，取消了一部分高孕酮水平周期的新鲜移植，这部分没有纳入研究的周期也会减少高水平孕酮所占比例。本研究370周期中，仅有4周期HCG注射日孕酮水平超过3．0ng/ml，故以3．0ng/ml为截断值时，高水平孕酮仅占1．1%。

HCG日孕酮水平与IVF－ET临床妊娠之间的关系一直是研究的热点。一些研究认为，高水平孕酮对临床妊娠无不良影响。其中比较有说服力的有2个研究。一个是Venetis等［6］行Meta分析并没有发现HCG注射日孕酮水平升高与临床妊娠有关系;另一个是Melo等［7］对赠卵的研究，120名妇女分别在高孕酮水平与低孕酮水平(截断值为HCG注射日血清孕酮1．2ng/ml)各赠卵1次，高低孕酮组间临床妊娠率分别为54．4%、55．7%，差异无统计学意义。本研究中以 1．0、1．5、2．0、2．5ng/ml为截断值时高孕酮组获卵数、成熟卵数、HCG日雌二醇水平明显高于低孕酮组，差异有统计学意义;以3．0ng/ml为截断值是高孕酮组获卵数、HCG日雌二醇水平也高于低孕酮组，但差异无统计学意义。Melo等［7］报道高孕酮组获卵数、成熟卵数较低孕酮组多，与本研究一致。这表明HCG日高水平的孕酮可能与超促排卵过程中过多卵子同步发育有关。

关于HCG日孕酮水平升高对IVF－ET周期中妊娠率的影响目前尚无一致结论。Bosch等［2］将HCG日孕酮水平1．2ng/ml作为截断点，对行IVFET的患者研究发现高孕酮组的胚胎种植率和临床妊娠率显著低于低孕酮组，Foad等［8］的研究也认为高水平孕酮虽然对胚胎质量无有害影响，但却使种植率和妊娠率下降。Howies等研究发现，HCG日予以小剂量的孕酮反而会使临床妊娠率比对照组显著提高(23%vs 39%)。本研究中，在高孕酮组尽管获卵数、成熟卵数显著高于低孕酮组，但HCG日的高孕酮水平并未影响到正常受精数、优质胚胎的数量以及临床妊娠率，此结论与国内奚秋平等［9］研究结果一致即HCG日高低孕酮组间临床妊娠率无差异。

分析众多研究结论不一致的原因可能是由于IVF－ET中采取不同的超促排卵方案，纳入标准不一致，截断值不统一等，这些都可能会影响结论的一致性和准确性。本研究仅将黄体期长方案患者作为研究对象，且排除了中重度的子宫内膜异位症、PCOS等，而且取不同孕酮值为截断值时，结果表明高低孕酮组间妊娠率无明显差异。值得一提的是当以3.0ng/ml作为截断值时，高孕酮水平组妊娠率明显高于低孕酮组(45．63%vs 75．00%)，由于高孕酮组仅有4个周期，不能排除偶然因素造成，所以差异并无统计学意义。为了排除两组间一般资料的差异，本研究对高低孕酮组间年龄、不孕年限、窦卵泡数等进一步比较，结果如表3所示，不同截断值时，高低孕酮组间年龄、不孕年限、窦卵泡数等差异无统计学意义。

总之，本研究比较了不同截断值时高低孕酮组间的妊娠率，发现高低孕酮组间妊娠率差异无统计学意义。以1．0、1．5、2．0 及 2．5ng/ml为截断值时，高孕酮组获卵数、成熟卵数、HCG注射日雌二醇水平显著高于低孕酮组，这提示较高的孕酮水平是可能是由于过多的卵泡同步发育造成的，一定范围内的升高，对临床妊娠率无影响。由于本研究仅入选370周期黄体期长方案的IVF－ET患者，这一结论尚需大样本、多中心、前瞻性研究进一步证实。

1 Shulman A，Ghetler Y，Beyth Y，et al．The significance of an early(premature)rise of plasma progesterone in in vitro fertilization cycles induced by a“long protocol”of gonadotropin releasing hormone analogue and human menopausal gonadotropins［J］．JAssist Reprod Genet，1996，13(3):207 －211

2 Bosch E，Valencia I，Escudero E，et al．Premature luteinization during gonadotropin－releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome［J］．Fertil Steril，2003，80(6):1444－1449

3 Urman B，Alatas C，Aksoy S，et al．Elevated serum progesterone level on the day of human chorionic gonadotropin administration does not adversely affect implantation rates after intracytoplasmic sperm injec-tion and embryo transfer［J］．Fertil Steril，1999，72(6):975 －979

4 Martinez F，Coroleu B，Clua E，et al．Serum progesterone concentrations on the day of HCGadministration cannot predict pregnancy in assisted reproduction cycles［J］．Reprod Biomed Online，2004，8(2):183－190

5 Aboubakr M，Elnashar．Progesterone rise on the day of HCG administration(premature luteinization)in IVF:an overdue update［J］．J Assist Reprod Genet，2010，27(4):149 －155

6 Venetis CA，Kolibianakis EM，Papanikolaou E，et al．Is progesterone elevation on the day of human chorionic gonadotrophin administration associated with the probability of pregnancy in in vitro fertilization?A systematic review and meta － analysis［J］．Human Reproduction Update，2007，13(4):343－355

7 Melo MA，Meseguer M，Garrido N，et al．The significance of premature luteinization in an oocyte － donation programme［J］．Human Reproduction，2006，21(6):1503－1507

8 Foad，Joseph B，Mira，et al．Does high serum progesterone level on the day of human chorionic gonadotropin administration affect pregnancy rate after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer［J］．Gynecological Endocrinology，2008，24(7):368－372

9 奚秋萍，冒韵东，刘嘉茵，等．体外受精－胚胎移植周期中注射人绒毛膜促性腺激素日患者血清孕酮水平与妊娠结局的相关性［J］．中华妇产科杂志，2010，45(2):118－123