口腔内镜辅助高速涡轮钻拔除阻生智齿的临床研究

黄田河 刘继华

下颌阻生智齿拔除是口腔科门诊的常见手术，但难度较大、术后反应较重、拔除这类牙齿手术时间长、出血多、创伤大，经常出现颞下颌关节区疼痛、张口受限、术区肿胀等术后并发症［1．2］。多年来，在阻生智齿拔除方法上虽有不少改进，但还不能根本有效地解决上述问题。口腔内镜下拔牙，操作简便、微创、术后反应轻。本研究对比分析采用口腔内镜辅助高速涡轮钻法与单纯高速涡轮钻拔除阻生智齿的疗效，为今后的临床工作提供经验基础。

资料与方法

1．临床资料:2008年8月～2011年2月笔者医院口腔科收治的下颌阻生智齿患者280例，年龄18～40岁，平均年龄28．9±11．3岁。患者按照就诊顺序随机分为两组:口腔内镜高速涡轮机组(实验组)130例，其中男性63例，女性67例;高速涡轮钻组(对照组)150例，其中男性78例，女性72例。纳入标准:①符合拔牙适应证;②骨性阻力或牙性阻力的中、低位下颌阻生智牙;③无拔牙禁忌证。

2．方法:(1)术前处理:患者均拍摄X线片，检查阻生智齿的位置、牙根数目、分叉情况以及与邻牙的关系并做阻力分析。(2)拔牙方法:两组拔牙均由同一医师操作，患者均常规麻醉，消毒铺巾，采用下颌第2磨牙远中切口，翻起骨膜瓣，暴露患牙。实验组:在口腔内镜下用高速涡轮手机去除骨阻力或直接断离阻生牙之后牙挺挺出剩余牙体。对照组:使用大反角高速涡轮牙钻手机，配加长裂钻或球钻，去除骨阻力或直接断离阻生牙，之后牙挺挺出剩余牙体。(3)术后处理:两组患者术后均作彻底搔刮，清理拔牙创、牙体碎片及骨屑，使血液填满拔牙创，缝合创口，压迫止血30min，术后局部冷敷24h，方法是将适量冰块装入胶袋，外面裹一层毛巾，置于拔牙侧皮肤处。常规口服消炎药头孢氨苄胶囊0．375g，3次/天，连续服用3天，拔牙术后7～10天复诊拆线。(4)评定标准:①手术时间:记录自麻醉生效手术开始到阻生牙拔除术处理完毕的时间;②观察术后反应:记录张口受限程度、疼痛程度及干槽症的发生情况。

3．统计学方法:采用SPSS 13．0软件进行统计学分析，计用t检验;两组拔牙法术后并发症发生率的比较均采用χ2检验，p＜0．05为差异统计学意义。

结 果

1．两组患者下颌阻生齿分布比较:实验组与对照组患者下颌阻生齿分布比较，差异无统计学意义(P＞0．05)(表 1)。

表1 两组患者下颌阻生齿分布比较

2．两组患者下颌阻生智齿平均拔除时间比较:实验组患者下颌阻生智齿平均拔除时间为17．32±5.34min，对照组患者下颌阻生智齿平均拔除时间为29．33±4．98min，实验组平均拔除时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(p＜0．05)。

3．两组患者术后并发症发生情况比较:实验组患者术后肿胀、疼痛及张口受限的发生率较对照组均明显降低，差异有统计学意义。实验组与对照组干槽症发生率差异无统计学意义(表2)。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较

讨 论

下颌阻生智齿常引起冠周炎及造成邻牙龋坏等，故大多需要拔除，同时由于局部解剖因素及邻牙的影响使得拔除的难度大大增加。自1958年，Kilpafrik［3］率先报道高速涡轮机牙钻辅助拔除阻生智牙以来，国内外许多学者对该技术进行了大量研究，认为涡轮机辅助拔牙法可以缩短手术时间、震动轻、患者容易接受、拔牙创伤小术后并发症少［4，5］。与传统劈冠法比较，在减轻患者恐惧心理、缩短手术时间、减轻术中和术后反应方面有明显优势［6］。但高速涡轮机牙钻也存在着涡轮机水、气道的消毒不彻底、易造成皮下气肿、转速不易控制以及易损伤神经和周围软组织等缺点［7］。独立水源和台式消毒炉的普及使器械消毒灭菌更加方便，而只要解决在开阔清晰的视野下，控制好涡轮钻磨切量和角度，就能充分发挥它的应用价值。

口腔内镜是近年来国际上最新开发的口腔诊疗设备。它是集光、电、机械、多媒体技术于一体的高科技产品。口腔内镜的问世，使众多因视野不清而影响疗效的临床操作技术得以更好开展，因而受口腔临床医生的关注并得到普及与应用［8］。口腔内镜的工作原理为，通过将观测探头伸入口腔，在自备光源的照明下，由成像镜头摄取牙齿的细节，成像在COMS或CCD图像传感器上，经过光电转换和图像信号处理后送到显示器上，显示清晰放大的图像供医生观察。口腔内镜将视野不清的场景和视野死角反映到显示器上，从而放大术区图像和增强术野亮度，使操作更直观。此外，内镜镜身较细，创伤小。目前已有学者应用内镜取出因操作不当进入上颌窦内牙或残根［9］。内镜与显示器连接后，利用内镜探头的灵活性极易发现进入上颌窦的牙或牙根，并通过内镜或在直视下，取出牙或断根，避免二次手术，此方法组织损伤小，有利于创口愈合，同时避免了盲目操作可能导致的软组织的损伤。

口腔内镜下高速涡轮钻法拔除智齿目前国内外未见报道。本文所做研究尝试将口腔内镜和高速涡轮钻结合用于拔出下颌智齿。应用口腔内镜拔除下颌阻生智齿的适应证:①近中倾斜阻生智齿，牙冠近中顶在第2磨牙远中颈部者;②近中倾斜阻生智齿，伴同侧第2磨牙远中倾斜者;③近中横向阻生，部分牙冠露出者;④近中横向阻生，牙■面顶在第2磨牙远中根部者埋伏的阻生智齿。研究结果显示，口腔内镜辅助高速涡轮钻法用时少于单纯高速涡轮钻法，这是因为口腔内镜和高速涡轮钻结合起来，将视野不清的场景和视野死角反映到显示器上，并且放大了术区图像和增强了术野亮度，让我们更直观操作涡轮钻磨切想要去除的部位，消除单纯高速涡轮钻法的视野局限性和控制盲目性，省时省力。术后肿胀、张口受限和疼痛是阻生牙拔除后常见的并发症。有学者认为三者呈正相关，如果设法减轻某一症状，其余也随之减轻［10］。本研究发现口腔内镜下高速涡轮钻法组肿胀伴开口受限、异常疼痛症状显著低于单纯高速涡轮钻组，这可能在口腔内镜下更直观操作涡轮钻磨切想要去除的部位，对软组织和骨组织创伤小。

有学者认为，干槽症的发生与创伤的大小及手术时间存在一定相关性，即过大及长时间的创伤可能损害了牙槽窝壁的骨质，使血液的渗透能力减弱，并且导致其下方组织内血栓形成，最终降低组织的防御能力，形成感染［7］。涡轮机切割拔牙可以避免牙槽窝骨壁骨质遭受撞击挤压坏死，减少干槽症的发生［11］。在本研究中发现，尽管使用口腔内镜辅助高速涡轮钻拔除下颌阻生智齿，可避免对牙槽窝周围组织大面积、长时间的持续创伤，但仍有1例干槽症患者的出现，其发病率与单纯高速涡轮钻法拔牙无差别，均较低。这可能与干槽症复杂的发病机制有关，创腔的大小或细菌感染并不是干槽症发生的唯一因素。资料表明炎症状态时拔牙、颌骨囊肿摘除后造成颌骨及牙槽骨的大创腔、牙龈瘤或腭混合瘤等切除后有骨面暴露的伤口未并发干槽症。

综上所述，采用口腔内镜辅助高速涡轮钻法拔除下颌阻生齿与单纯高速涡轮牙钻法相比，手术时间短、直观、易控制，且创伤小，可降低术后肿胀、疼痛及张口受限等术后并发症，并缩短伤口愈合时间，值得临床推广。

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3 Kilpafrik HC．Removal of impacted third molar utilizing speed up200，000 rpm［J］．Oral Med Oral Pathol，1958，11(4):364

4 Finne K，Klmfeldt A．Removal of lower third molar gems by lateral trepanation and conventional technique．A comparative study［J］．Int J Oral Surg，1981，10(4):251－254

5 王宵，潘向勇．涡轮机拔除下颌阻生智齿的临床研究［J］．实用口腔医学杂志，2006，22(1):21－24

6 郝晓宁，陈盈颖，彭巍．高速涡轮机拔除下颌阻生智齿临床疗效观察［J］．中国实用口腔科杂志，2009，2(2):102－103

7 Alexander RE．Dental extraction wound management:a case against medicating postextraction sockets［J］．J Oral Maxillofa Surg，2000，58(5):538－551

8 Heenan A F，Matida E，Pollard A，et al．Experimental measurements and computational modeling of the flow field in an idealized human oropharynx［J］．Experiments in Fluids，2003，35(1):70 －84

9 Nakamura N，Mitsuyasu T，Ohishi M．Endoscopic removal of a dental implant displaced into the maxillary sinus:technical note［J］．Int JO-ral Maxillofac Surg，2004，33(2):195 －197

10 张尔旭．下颌阻生齿拔除术后肿胀的预防［J］．国外医学口腔医学分册，1991，11(8):137

11 许竞．2种术式拔除下颌阻生第三磨牙术后干槽症及其发生机制探讨［J］．广东牙病防治，2011，19(1):37－39