子宫内膜癌中微卫星不稳定性的临床病理意义

董晓峰 蒋 欣 张建斌

（1 连云港市中医院病理科，江苏 连云港 222000；2 连云港市妇幼保健院病理科，江苏 连云港 222000）

随着癌症发生机制的现代研究，分子分型对于了解子宫内膜癌的致病因素及其遗传倾向，以及研发更有效的治疗方法都有重要意义。2014年以癌症基因组图谱（the Cancer Genome Atlas，TCGA）为基础的子宫内膜癌分子分型，将子宫内膜样癌分为4个亚型：POLE超突变型、MSI高突变型、低拷贝数型和高拷贝数型[1]。微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）是继雌激素持续刺激和基因异常后子宫内膜癌的又一重要病因。微卫星不稳定性是缺陷性DNA错配修复的特征性分子表现。微卫星不稳定的检测可以是MSI的直接评估或错配修复（mismatch repair，MMR）蛋白表达丧失所反映的间接评估。本研究应用免疫组化法检测45例子宫内膜癌的错配修复蛋白表达，为临床预防及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2013年4月至2019年7月连云港市中医院病理科33例和连云港市妇幼保健院病理科12例存档的石蜡标本，45例石蜡标本每例切片均经两位高年资病理科医师复阅明确为Ⅰ型子宫内膜样腺癌，所有病例术前均未接受过化疗、放疗和激素治疗。病理分级采用1997年国际妇产科联盟提出内膜癌组织学分级法。

1.2 方法：应用免疫组化EnVision二步法检测子宫内膜癌组织中错配修复蛋白的表达情况。严格按照说明书标准操作。所用抗体及相关试剂均采购于北京中杉金桥生物技术有限公司。每张切片均用已知阳性组织作阳性对照，以间质内的淋巴细胞作为阳性的内对照，以PBS代替一抗作为阴性对照。

1.3 结果判定：错配修复蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均定位在细胞核，核中有棕黑色或棕黄色颗粒即为阳性，若肿瘤细胞核无，对照组织（正常腺上皮，淋巴细胞，间质细胞）有，可判定为阴性。错配修复蛋白全阳性为MSS，其中只有一个阴性为MSI-L，大于等于两种阴性为MSI-H。

1.4 统计学处理：使用SPSS22.0软件进行统计学分析，组间比较用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 错配修复蛋白在子宫内膜癌中表达：本研究的45例子宫内膜癌患者的中位年龄55岁。MSS有（31例，占68.889%），MMR表达缺失14例，MMR缺失率31.111%。MMR表达MSI-L（1例，占2.222%），MSI-H（13例，28.889%）。MMR表达缺失的IHC见图1。

表1 淋巴细胞浸润MSS/MIS-L和MSI-H的临床病理特征比较

2.2 MSI-H组的病理特征：MSI-H组共有13例，中-低分化（10例，占76.923%），高分化（3例，占23.077%）。侵犯深肌层（7例，占53.846%）。肿瘤周围明显淋巴细胞浸润（7例，占53.846%），见表1和图2。

3 讨 论

图1 肿瘤MHL1蛋白表达缺失（EnVision 法，×100）

图2 肿瘤周围大量淋巴细胞浸润（HE×200）

微卫星不稳定是MMR的缺陷导致错配的微卫星序列不能修复，致使细胞增殖分化异常，最终形成肿瘤。已发现微卫星不稳定性与很多肿瘤的形成有关，如遗传性非息肉性结直肠癌、胃癌、小细胞肺癌、膀胱癌、卵巢癌、胰腺癌等[2]。MMR表达缺失在子宫内膜癌中比较常见，最近Kahn等[3]从数据库检索了4400种出版物，研究显示免疫组化MMR缺失率28%，MSI DNA的检测率为31%。本研究分析了45例子宫内膜癌患者，MMR蛋白表达缺失率为31.111%，其中MSI-H的发生率为28.889%。与相关文献报道基本一致。MMR缺乏或MSI-H的肿瘤更常见于Ⅰ型子宫内膜癌这是普遍共识[4]。本研究45例均为Ⅰ型子宫内膜癌患者。MSI-H有13例，MSI-H子宫内膜癌中-低分化10例，高分化3例。肿瘤周围淋巴细胞浸润MSI-H组7例。深肌层浸润MSI-H组7例。本研究发现MSI-H更多见于分化程度差，级别更高的肿瘤，肿瘤周围淋巴细胞浸润更明显。多项研究[5-6]表明这些肿瘤可能更常见于晚期，侵犯深肌层和肿瘤周围淋巴细胞浸润。MSI是结直肠癌预后良好的独立预测标志[7]，但MSI与子宫内膜癌预后的关系存在争议。有[8]报道MSI肿瘤患者的无病生存率和疾病特异性生存率显着改善。也有一些研究显示MSI-H与子宫内膜癌患者的生存率没有关联[9]。

通过IHC对MSI肿瘤筛查具有重要意义，可以确定患有潜在Lynch综合征的患者。Lynch综合征也称为遗传性非息肉病性结直肠癌综合征（hereditary non-polyposis colorectal cancer，HNPCC），是一种常染色体显性遗传疾病，是由MMR基因的遗传缺陷所致，是遗传性子宫内膜癌和结肠癌的最常见原因。患有Lynch综合征的患者，EC的终身风险增加至40%～60%[10-11]。免疫组化上任一MMR蛋白的表达缺失都有Lynch的可能。一旦诊断出Lynch综合征，就需要向有风险的亲属提供癌症检测和预防。这种方法已被证明可以降低Lynch综合征相关癌症的发病率和病死率。但是按传统的Lynch筛查指标（阿姆斯特丹标准、Bethesda标准等），会有相当比例的Lynch综合征漏诊[12]。2014年11月，美国妇产科学院与妇科肿瘤学会联合建议所有被诊断患有子宫内膜癌的妇女都应接受Lynch综合征的分子筛查[13]。

子宫内膜癌的MSI检测对临床治疗决策也有重要的指导作用。Guillotin等研究发现[14]MMR缺陷型卵巢和子宫内膜癌对铂类药物抵抗。2017年5月，美国食品和药物管理局批准pembrolizumab用于治疗MSI高或MMR缺乏的不可切除肿瘤，无论肿瘤部位或器官如何。免疫疗法的应用使对高微卫星不稳定性（MSI-H）的实体瘤患者的检测也显得更为重要。MSI子宫内膜癌与大量肿瘤浸润淋巴细胞和高新抗原负荷相关，这表明它们可能对免疫疗法反应良好，可诱发免疫应答。Le[15]等报道PD-1抑制剂pembrolizumab对MMR缺陷的结直肠癌患者具有治疗效果。理论上，免疫检查点抑制疗法对MSI高/MMR缺陷肿瘤的子宫内膜癌者也应有效。Le等[16]研究中子宫内膜癌患者的客观反应率达到了53%，患有MSI高/MMR缺陷肿瘤的子宫内膜癌患者似乎对检查点抑制剂治疗有更好的反应。免疫疗法在子宫内膜癌中的作用仍需要大量试验去证实。

总之，对子宫内膜癌患者广泛评估微卫星不稳定性不仅用于Lynch综合征的筛查和肿瘤预后的判断，而且免疫治疗的潜力也巨大，为了治疗决策的目的而扩大这些评估具有临床意义。