应用微创技术锁定钢板固定技术治疗老年肱骨近端不稳定型骨折的疗效观察

盛奇智 刘平阮锋 魏优秀 韦卓

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位（包括肱骨头、大结节、小结节和肱骨干近端等结构）的骨折，是常见的上肢骨折，发生率占全身骨折的5%，占肱骨骨折的45%[1]。本类骨折多见于老年骨质疏松者，大多由跌倒时上肢伸直着地，暴力沿上肢向上传导所致。在较大暴力作用下，患者骨折端极易发生错位、塌陷，骨折不稳定，且伴有骨折周围肌肉组织的损伤，造成肩关节活动受限。保守治疗易造成骨折畸形愈合，导致肩关节功能障碍，因而临床上多主张手术治疗[2]。髓内固定因其生物力学特性，为治疗稳定型肱骨近端骨折的理想手段。但对于多部分肱骨近端骨折，特别是内侧壁不稳定者固定效果不理想。Miranda[3]指出，锁定钢板在骨质疏松患者手术中具有优越作用。近年来，随着骨折微创治疗技术的快速发展，经皮微创钢板内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是目前治疗肱骨近端骨折的主要方式。本院自2015年7月至2017年8月应用MIPPO技术治疗的肱骨近端骨折患者34例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年7 月至2017年8月，根据纳入及排除标准，选择34例患者纳入本研究，男12例，女22例；年龄69.2～81.5岁，平均73.5岁；骨折按Neer分型[4]：二、三、四部分骨折分别10例、17例、7例。

致伤原因：跌倒及坠落伤28例，交通事故伤3例，扭伤3例。所有病例均为新鲜的闭合性骨折，且无臂丛神经和腋血管损伤。手术全部在受伤后3～7d（平均5d）由科内同一高年资创伤专科医师完成术前评估及手术。

1.2 术前准备

入院后患者做患肩关节正侧位X线片及CT，胸部X线片，心电图、心脏彩超，血常规、凝血全套、输血全套、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等检查，详细了解患者的身体状况及骨折局部情况。对于合并其他内科疾病者，请内科专家会诊对症治疗。入院后给予前臂吊带固定患肢，适当镇痛，补液对症治疗。术前0.5～1h预防性静滴一代头孢（如头孢唑林2g）。

1.3 手术方法

采用颈丛+臂丛麻醉，患者取沙滩椅位，躯干置于床缘便于术中透视。麻醉起效后，术区消毒、铺单，从肩峰下缘纵行向下做4～5cm切口为近端切口，依次切开皮肤、皮下组织及三角肌筋膜、沿三角肌纤维钝性分离至肱骨近端表面，用点状复位钳或克氏针固定维持骨折块复位；C型臂透视见骨折复位满意后，于大结节下方向远侧，用骨膜剥离子钝性分离出一纵行骨膜外软组织通道。将预先选好的钢板贴近肱骨干由该通道插入至远端，插板时注意紧贴骨膜以免误伤腋神经,调整接骨板近端位置在肱二头肌腱外侧4mm，上距大结节顶点8mm，C型臂透视见钢板近、远端位置均良好，并用克氏针临时固定。用相同的钢板在体表对比精确确定远端钉孔的位置，在该位置作长约2cm切口为远端切口。于远端处先拧入1枚普通螺钉加压使接骨板与骨面贴紧。如果有骨缺损，可取自体髂骨或同种异体松质骨在骨缺损处填紧压实。然后，一般要求近端置入4～6枚锁定螺钉，远端置入2～3枚锁定螺钉，近端至少1～2枚螺钉经肱骨距置入。近端螺钉长度达肱骨头软骨下5～10mm骨质，远端螺钉过双层骨皮质。螺钉置入后，再次C型臂多角度透视确认螺钉长度和位置良好。对于有肩袖损伤患者，可在近端切口处修复肩袖基底部。橡皮片置于伤口，用于引流并逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后12 h内常规给予抗感染治疗1次，根据术前、术中情况确定补液量。术后24h拔引流片并及时复查X线片。术后屈肘90°，悬吊固定。术后72h嘱患者主动行肩肘关节功能锻炼，可适当予以镇痛。对于严重骨质疏松患者术后给予抗骨质疏松治疗（密盖息100 IU，隔日1次肌注，持续12周），2周后开始肩周关节锻炼。

术后每个月门诊定期摄片随访，随访内容主要为局部疼痛情况、肩关节活动范围、患肢功能和 X线摄片结果。对比每次复查的 X线片表明骨折有愈合迹象，即开始增加肩关节功能锻炼的活动强度。根据X线片评估骨折愈合进程，指导患者营养调节及肢体负重锻炼。

1.5 评价指标

记录手术时间、手术出血量、术中透视次数、骨折愈合时间、切口感染率、内固定松动或螺钉切出等发生率及术后12个月时肩关节功能Neer评分等方面。术后肩关节功能评定采用Neer评分标准[5]：疼痛占35分，功能占30分，活动范围占25分，解剖复位占10分；满分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。

1.6 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计学分析。计量资料（肩关节Neer评分）以均数±标准差表示，术前、术后1年比较采用 检验。检验水准 取值双侧0.05。

2 结果

2.1 一般结果

本组34例患者随访12～18个月（平均16个月）。术后无1例出现伤口脂肪液化感染、血管神经损伤、肱骨头坏死、内翻畸形、螺钉切入关节内、肩峰撞击。手术时间52.6～135.4min，平均78.5min；术中出血量45.6～135.4mL，平均75 mL；术中透视7～18次，平均9.7次；骨折愈合时间2.3～5个月，平均愈合时间3个月。2例出现内固定松动，经治疗后骨折均一期愈合。

2.2 骨折复位情况

肱骨颈后倾角度：手术前0°～ 70°（平均50.2°），术后后倾角 25°～32°（平均30.1°）。肱骨颈干角：术前 90°～150°（平均100.7°），术后 130°～140°（平均 135.8°）。无 1例肩关节外翻或内翻畸形，肱骨内侧距复位良好。

2.3 固定情况

34例患者均使用肱骨近端锁定钢板固定骨块，通常近端采用4～6枚锁定螺钉而且需有1～2颗螺钉经肱骨距植入到肱骨头，确保螺钉尖端达肱骨头软骨下5～10mm。远端植入2～3枚螺钉，螺钉长度为刚好通过两层骨皮质。随访中未发现螺钉对髋关节活动有影响。术后2周、3个月分别发现1例患者肱骨近端螺钉松动，及时给予肩外展支具固定，骨折愈合，无畸形愈合。

2.4 骨折愈合情况

所有患者骨折均愈合，骨折愈合时间5（3～6.5）个月。2例出现螺钉松动，及时给予肩外展支架固定后骨折均一期愈合。

2.5 肩关节功能评分

肩关节Neer评分：术前30～ 65分，平均（41.2±4.7）分，术前65～92分，平均（78.2±7.7）分，术前较术后平均提高约37分。术前、术后比较差异有统计学意义（=1.93，P=0.019）。术后12个月时患侧肩关节功能Neer评分：优22例，良8例，可3例，差1例，总体优良率88.2%。

典型病例：患者，男，74岁。右肱骨近端三部分骨折，采用肱骨近端微创接骨板（山东威高）内固定术治疗（见图1）。

图1 A.术前肩关节正位X线片；B.术前肩关节斜位X线片；C.术前CT平扫图片；D.术前肩关节CT三维重建图片；E.术中切口照片；F、G.术后正、斜位X线片

3 讨论

3.1 老年患者肱骨近端骨折的治疗难点

肱骨近端是皮质骨与松质骨交界处，同时该处是肱骨头轴线与肱骨干形成颈干角、与肱骨髁横轴形成后倾角的部位，这些特征决定了该处易于骨折移位。老年患者通常伴有不同程度的骨质疏松，因此在较大暴力作用下，邻近的松质骨极易发生骨折塌陷，并且均伴有骨折周围肌肉组织的损伤，造成肩关节活动受限。肩关节为负重关节且活动范围大。这些原因都使得保守治疗易造成骨折畸形愈合，导致肩关节功能障碍，因而临床上多主张手术治疗[2]。只有术中将骨折块复位并牢固固定以保持正常肱骨的长度和解剖结构序列，术后肩关节活动时才能承受各运动方向受力[6]。髓内固定是部分肱骨近端骨折的理想选择。但老年患者常伴内侧骨质塌陷缺损、外侧碎裂不完整等特点，且骨质疏松对螺钉的把持力下降。所以髓内固定置钉困难，并且近端支撑力不够极易导致内固定失效。

3.2 肱骨近端锁定钢板和MIPPO技术的优势

肱骨近端锁定钢板（proximal humeral internal locking system，PHILOS）是根据肱骨近端解剖结构特点设计的，基本与该处骨骼外形匹配，术中使用无需塑形，钢板紧贴肱骨近端外侧可以完整重建肱骨外侧壁。同时置入螺钉可以固定大结节冠状位骨块和小结节骨块，将大结节、小结节骨块和肱骨干连接成整体。研究认为肱骨距骨质相对厚而硬，在肱骨近端内侧起重要的支撑作用[7]。恢复肱骨距的正常解剖结构对于防止固定后肱骨头塌陷有重要意义[8]。肱骨近端解剖型锁定钢板设计了2枚肱骨距螺钉，用作重建修复肱骨距以对抗肱骨头塌陷内翻，大大提高了支撑固定的牢靠性，防止肱骨颈干角和后倾角丢失。体外模型生物力学实验已证实[9]：肱骨近端髓内钉内固定系统和锁定钢板内固定系统力学强度相近。这说明采用锁定接骨板及螺钉能提供足够的固定强度。锁定钢板具有其独特优势：内固定支架作用使固定坚实可靠；桥接作用可减少骨膜剥离保护骨折血供有利于骨折愈合，同时可以起间接复位作用；其应力遮挡范围小，可以减少固定区域骨质疏松的发生，降低内固定后骨折的风险[10]。通过汇聚和分散固定的锁定螺钉来增强疏松骨质的把持力，且锁定钢板和螺钉之间的角稳定性能较大限度地防止因骨质疏松所致的螺钉切出和断裂，锁定钢板的这种设计对老年骨质疏松患者特别有益。坚固的内固定是术后进行肩部功能锻炼的基础，早期功能锻炼可减少创伤性肩周炎等并发症。

微创经皮钢板接骨术（MIPPO）即在骨折两端作微创小切口并建立软组织通道将两端切口相连通，骨折满意复位后插入接骨板，再在接骨板两端用螺钉固定。MIPPO技术符合生物内固定力学理念。黄安全等[11]认为，MIPPO技术有其自身优点，如手术简单、创伤小、骨膜剥离少，特别适合老年骨质疏松性骨折患者。

肱骨近端骨折MIPPO技术操作时，近端是前外侧劈开三角肌入路切口，能较好显露肱骨头。因为据解剖学统计，肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53.2～70.4mm，所以近端切口不长于5 cm情况下很少会伤及腋神经，然后经骨膜外隧道由近端向远端插入合适的钢板。MIPPO技术的独创性是通过间接复位技术实现令人满意的骨折复位和固定，促使骨折愈合。术中首先复位肱骨头，对于二部分骨折可通过牵拉患肢复位，如骨折断端嵌插则在牵拉患肢的同时用骨挺插入断端撬拨复位；对于三部分骨折可通过在肩胛下肌和冈上肌腱缝置1号可吸收线向前牵拉，显露冈下肌腱止点并缝置1号可吸收线，通过拉动收紧缝线将三部分骨折转化成二部分骨折，进一步牵拉复位。对于四部分骨折，大小结节留置1号可吸收线，利用缝线先牵开大小结节，用助手拳头作为支点同时牵拉患肢，通过杠杆原理复位肱骨头，复位后用克氏针临时固定肱骨头和肱骨干，再收紧缝线，复位大小结节。复位后用点状复位钳或克氏针临时固定，C臂透视观察是否已恢复肱骨长度和解剖结构序列，比如正常颈干角度（约135°）和后倾角度（约30°）。选用合适的PHILOS，钢板近端放置：向上距肱骨大结节顶点5～8mm，以避免肩峰撞击，向内距结节间沟2～4 mm处避免损伤肱二头肌肌腱和弓状动脉[12]。接骨板远端位置以确保螺钉能通过两层骨皮质为宜。通常近端采用4～6枚锁定螺钉而且需有1～2颗螺钉经肱骨距植入到肱骨头。近端螺钉长度一般选用40～60mm。置钉时多角度（正位、侧位、最大内旋位及最大外旋位）透视观察，确保螺钉尖端达肱骨头软骨下5～10mm。远端植入2～3枚螺钉，螺钉长度为刚好通过两层骨皮质。这样才能既保证了固定强度又避免螺钉切入肱盂关节腔内。MIPPO技术能广泛应用于肱骨近端骨折，但仍需要对伤及肩关节面的复杂骨折或关节脱位者切开复位内固定[13]。

3.3 内固定松动原因分析

本组研究的34例患者中2例出现内固定松动。原因除了患者为老年骨质疏松、过早进行功能锻炼，肱骨内侧距粉碎、复位固定不佳外，肱骨近端失去内侧支撑，导致钢板力矩增大，应力向钢板近端集中，最终导致肱骨近端螺钉切出，肱骨头内翻。因此稳定的内侧距支撑尤为重要。另外老年患者营养吸收差、术中肱骨近端骨膜过多剥离造成骨折延迟愈合，骨折延迟愈合会导致钢板的遮挡效应时间过长，局部骨质疏松加剧，骨质对螺钉把持力下降、螺钉切出，再者骨折端得不到螺钉提供的有效加压致使骨折愈合缓慢。因此术中尽可能减少骨膜剥离，术后要保证患者足够的营养供给吸收。

综上所述，肱骨近端骨折术前需做好充分的准备，把握好适应证，良好的复位、坚强内固定和稳健的术后康复计划对于手术成功尤为重要。微创接骨板内固定技术治疗肱骨近端骨折可取得较满意的临床疗效，临床上实用性强。随着今后病例的积累和对各类并发症危险因素深入研究，技术更加熟练和内固定材料设计及工艺的改进，该术式将进一步得到临床医师推广应用。