糖尿病饮食控制方法的研究进展

樊晓莉，孙桂菊

·营养健康促进·

糖尿病饮食控制方法的研究进展

樊晓莉1,2，孙桂菊2

1.江苏省徐州市儿童医院，徐州，221000；2.东南大学公共卫生学院，南京，210009。

近年来，糖尿病患者数量在全世界迅速增长。糖尿病及其并发症给患者本人、家庭、社会带来了沉重负担。在糖尿病综合治疗中，饮食控制是基础措施之一。目前，国内外采用的饮食控制方法多种多样，尚无统一、权威的方法可供选择。本文通过对各种饮食控制方法的阐述，旨在为临床工作者提供更鲜明的思路和更个体化的方法，帮助患者更好地控制血糖。

糖尿病；食物交换份法；血糖负荷；碳水化合物计数法

糖尿病是以高血糖为特征且病因和发病机制较为复杂的慢性代谢性疾病[1]。随着膳食结构、交通出行、运动频率等生活方式的改变，我国居民糖尿病患病率不断上升。据流行病学调查结果显示，成人糖尿病患病率为10.9%[2]。糖尿病可导致多种器官长期损害，严重降低患者的生活质量[3]。在当前的医疗水平下，糖尿病仍然属于无法完全治愈的疾病。为了提高糖尿病患者的血糖管理能力，预防、延缓并发症的发展进程，应综合运用药物、饮食、运动、血糖监测、教育“五架马车”，其中饮食控制是糖尿病管理的措施之一，也是最具有挑战性的部分[4]。本研究通过检索国内外文献，对糖尿病患者饮食控制方法进行综述，旨在为临床诊治、护理及患者自我血糖管理提供资料。

1 传统细算法

传统细算法是根据患者的体格测量指标及活动强度计算每天的能量需求，按照碳水化合物、脂肪、蛋白质分别占总能量的50%~65%、20%~30%、15%~20%，计算出宏量营养素的需要量[3]，参照《中国食物成分表》中的食物数据，计算食物重量并制定饮食计划。利用传统细算法进行饮食控制，除了要求患者控制总能量，还需要对宏量营养素及微量营养素进行控制，具有较强的专业性，计算过程比较繁琐。国外相关研究表明[5-6]，传统细算法并没有考虑患者对能量及营养素需要的个体差异，而且在文化程度较低或文盲患者中应用效果不理想。患者对细算法接受度低，对具体的食物数量把握不准，导致血糖、血脂等代谢指标异常。董明君等[7]调查发现，仅2.66%的2型糖尿病患者采用传统细算法进行膳食管理。传统细算法要求患者具备一定的营养学知识，并不适用于接受能力弱、文化程度低的患者。这样的缺陷导致传统细算法目前应用并不多。

2 主食固定法

主食固定法是以控制富含碳水化合物的谷薯类食物为主的饮食方法，在20世纪80年代以前是我国糖尿病患者主要的饮食控制方法。此方法适用于家庭进餐而无法估算副食摄入量的糖尿病患者。根据患者的体力活动水平制订膳食计划，仅固定全天的主食供给量。这种方法仅控制了碳水化合物的摄入量，而忽视了副食及烹调油对总能量及血糖的作用，容易造成能量摄入不足或过量，营养分配不均衡[8]，最终导致体重、腰围、血脂等指标异常。目前在临床应用中也不多。

3 手测量法

手测量法是加拿大糖尿病协会建议采用的、以手掌作为食物体积度量工具的膳食控制方法。该方法以手掌为“秤”，用自己的手估算各类食物的每日摄入量，比如：两个拳头大小约为碳水化合物的摄入量，即主食的体积；一个拳头大小是新鲜水果的量；双手捧起的体积是绿叶蔬菜的量；一只手掌的范围是肉类的量，厚度是小拇指厚；拇指第一个指节是油的摄入量[9]。

相对于传统细算法而言，手测量法对食物能量和营养素的估算较粗糙，但比主食固定法更准确，患者可根据膳食计划，利用手掌对每餐食物摄入量进行快速估算。国外研究表明[10]，糖尿病患者采用手测量法，能有效熟知并把握每餐食物的摄入量，而且不受文化程度的影响，可弥补传统细算法的不足。吴艳芳等[11]将手掌法则应用于基层糖尿病患者的饮食指导，发现这是大多数糖尿病患者容易接受的一种饮食控制方法，能够提高患者的自我饮食管理的依从性。另外，龚静等[12]将手测量法与食物交换份联合应用于糖尿病患者，发现能促进2型糖尿病患者疾病管理行为的改善。手测量法虽然简单好记，易于操作，但也存在局限性，用手掌估计食物量不一定符合每位患者的需要，应该对手掌这杆“秤”进行个体化校对，重新定义不同患者手掌的范围大小[11]。此外，手测量法无法体现食物烹调的细节，如烹调时选择油煎的方式，不能很好地控制植物油的使用量，对于液体类食物的体积，用容积度量才能达到量化的目的。因此，手测量法更适合对能量及营养素控制要求不高的患者及一般人群。

4 食物交换份（food exchange list，FEL）法

食物交换份（FEL）目前是临床饮食教育常用的方法。FEL是将食物按照来源属性分为六类，分别是谷薯类、蔬菜类、水果类、鱼禽类、乳豆类和油脂类。其中：谷薯类提供碳水化合物，是能量的主要来源，新鲜的蔬菜水果主要提供维生素、矿物质；鱼禽肉、乳类及豆类是蛋白质、铁、锌等营养素的良好来源；油脂类提供人体必需的脂肪。所有类别的食物在一定重量下能量相同，约90 kcal，同一类别的食物所提供的碳水化合物、蛋白质、脂肪基本一致[13]。食物交换是在同类别食物之间进行的，可以增加膳食多样化，为糖尿病患者的日常饮食提供丰富的选择。FEL的使用方法如下：①根据患者的身高、体重、活动水平、代谢状态等计算一日所需总能量；②将总能量除以90，计算出每日食物交换份的单位数；③根据各类食物提供不同营养素的原则，将每日所需单位数合理分配到一日三餐的六类食物中。

FEL的特点是总能量的控制和“交换份”的饮食替代，具有简单方便、易接受、易操作的优点。患者可以根据每日所需交换份的数量，结合饮食习惯搭配日常饮食，保证膳食灵活性。但FEL也存在不足之处，FEL作为一种简单使用的自主搭配食物的手段，对需要进行总能量控制的糖尿病患者和一般人群普遍适用，但忽略了碳水化合物的质量对血糖的影响。因此，在应用FEL设计饮食的同时，需要对能量及各类营养素进行再评估，必要时调整食谱[14]。

5 基于血糖指数（glycemic index, GI）和血糖负荷（glycemic load，GL）概念的FEL法

1981年，Jenkins第一次提出GI的概念[15]。GI反映了人体摄入食物后的消化代谢状态，是衡量食物升血糖能力的一项有效指标[16]。一般而言，食物的GI值与升血糖能力成正比，GI越高，血糖反应就越大。GI主要反映碳水化合物的“质”，但“量”对血糖的影响也不可忽视。1997年，Salmeron提出GL的概念[17]。GL是某种食物的GI乘以该食物实际碳水化合物的含量/100。GL能更真实反应食物升血糖的能力。林秀红等[18]对新诊断的2型糖尿病患者的膳食GL进行分析，结果表明高GL膳食与血糖控制不良及血脂水平高关系密切，有必要控制糖尿病患者膳食GL水平。Alodhayani 等[19]将69名肥胖个体随机分配到三个饮食组，分别是低血糖指数饮食（LGI）、食物交换份饮食（FEL）和对照组，结果显示LGI组和FEL组可显著改善改善空腹血糖（FPG）、甘油三酯、胆固醇等代谢指标。Pavithran等[20]在南印度进行的一项单中心随机前瞻性研究得到相似的结论，即LGI可以降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）、皮下脂肪。Zafar等[21]研究者对54项临床研究结果进行Meta分析，也发现在降低糖耐量受损或糖尿病患者的HbA1c、FPG、体质指数（BMI）和血脂方面，低GI饮食的改善效果比其他类型饮食更显著，并且有可能降低糖尿病患者的体重。但也有学者在实际应用中注意到，GI和GL或许不是选择食物的最完美指标，其也有一定的局限性。首先高脂和高蛋白质的食物通常属于低GI食物，若患者过多摄入此类食物，可能会导致膳食营养素失衡[16]；其次，GI对特定食物的血糖反应因个体而异，也可能受到所食用混合食物的影响。目前符合我国人群食物GI值的数据尚不充足，需要制定更多食物的GI值。

6 碳水化合物计数法（Carbohydrate Counting，CHO）

膳食中碳水化合物的质量是影响餐后血糖水平的决定性因素之一。研究发现，糖尿病患者进食1~2 h后，食物中90%以上的碳水化合物会消化为葡萄糖等单糖，经吸收进入血液循环，血糖水平在餐后1~1.5 h达到峰值[22]，而蛋白质对餐后血糖的影响不到10%。由此衍生出碳水化合物计数法（CHO）这一饮食管理方法。CHO是将每日碳水化合物的总摄入量与胰岛素注射剂量关联，每餐前的胰岛素剂量即可按照膳食碳水化合物的供给量进行计算。利用关联效应预测餐后血糖水平，有助于改善患者的HbA1c，改善宏量营养素代谢，增加饮食灵活性[23]。CHO作为一种有效的血糖管理工具，适用于强化胰岛素治疗和胰岛素泵治疗患者。高级CHO包括“450/500法则”“1500/1800法则”[24]。“450/500法则”用于计算碳水化合物系数（ICR），即摄入多少克碳水化合物需要注射1U胰岛素，ICR=450或500/每日胰岛素总剂量（TDD），短效胰岛素患者用“450”，速效胰岛素患者用“500”。“1500/1800法则”用于计算胰岛素敏感系数（ISF），即1U胰岛素2~5 h能降低多少血糖。ISF=1500或1800/TDD/18。短效胰岛素患者用“1500”，速效胰岛素患者用“1800”。

Tascini等[25]认为将CHO应用于1型糖尿病儿童，不仅有利于控制血糖水平，而且在不影响BMI的情况下，显著降低低血糖的发生率，同时也可以增加患儿饮食灵活性，达到促进健康发育的目的。《儿童青少年糖尿病营养治疗专家共识（2018版）》同样推荐将CHO应用于1型糖尿病患者[26]。在成人1型糖尿病中应用CHO也可以改善HbA1c水平[27]，维持正常的体重，提高患者的生活质量。CHO相对简单易行，根据食物成分表可以很容易找到日常食物的碳水化合物含量。但实施过程中也发现了一些问题[28]。如患者在安排饮食的过程中，过分关注碳水化合物的摄入量，而忽略了脂肪、蛋白质对血糖的影响，甚至出现极低碳水化合物、高脂肪、高蛋白质饮食。脂肪和蛋白质虽然会降低餐后2~3 h的血糖反应，但是过多摄入脂肪和蛋白质会导致延迟（餐后＞3h）的高血糖反应[29]，导致对胰岛素的需求增加[30]。CHO给糖尿病患者提供了全新的饮食控制方法，增加了饮食灵活性，但不代表可以放松对总能量的限制，宏量营养素的供能比例还是要维持在推荐范围内，做到科学健康的饮食控制模式[31]。有必要研究基于膳食成分而非基于碳水化合物含量的胰岛素注射剂量。

7 小结

综上所述，糖尿病患者良好的血糖管理与有效的饮食控制密不可分[32]。在现有的饮食控制方法中，尚没有一个最好的、适合所有患者的方法可供选择[4]。但是，根据患者的文化水平、接受程度与血糖控制需求，可以个体化的选择更适合的方法。食物交换份法作为较常用的饮食控制方法，更多应用在需要限制总能量的患者。基于血糖负荷的食物交换份法更多用于对血糖有较高要求的糖尿病患者中。碳水化合物计数法主要应用于胰岛素治疗的患者。个体化的诊疗贯穿于糖尿病管理的整个过程，饮食控制亦如此。在未来的临床实践中，医生、注册营养师等专业人员需要继续改良现有的饮食控制方法，并探索适合不同糖尿病患者血糖管理的新措施。

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Research Progress of Diet Control Methods for Diabetes

Fan Xiaoli, Sun Guiju.

In recent years, the number of patients with diabetes is increasing rapidly all over the world. Diabetes and its complications bring heavy burden to patients themselves, families, and society. In the comprehensive treatment of diabetes, diet control is one of the basic measures. At present, there are many kinds of diet control methods used at home and abroad. There is no unified and authoritative method to choose. This paper elaborates the various diet control methods in order to provide more distinct ideas for clinical workers, and more personalized methods to help patients better control blood sugar.

Diabetes; Food exchange; Blood glucose load; Carbohydrate count

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202002009

国家自然基金面上项目（81872618）。

樊晓莉（1990—），女，硕士在读，主要从事儿童营养工作，fanxiaoli0319@163.com。

2020-04-03。