B超引导颈部脓肿穿刺引流17例

范雪洁，陶树东

天津市第三中心医院，天津300170

颈部脓肿临床上比较常见，病因较多。由于颈部软组织较多，且包含许多重要的血管和神经，因此颈部感染需及时发现脓肿，并及时彻底引流。颈部脓肿有时一次治疗不能完全解决问题，可能需要多次复查、多次置管。目前临床上常用的颈部脓肿检查手段是强化CT。强化CT能清晰显示颈部脓肿，并可在强化CT引导下予颈部脓肿置管引流，但是案例较少，且强化CT存在费用高、显影剂有最佳显影时间限制、辐射量大等缺点[1]。研究[2～5]显示，B超引导下穿刺引流已应用于多个部位脓肿的治疗，效果良好。扁桃体周脓肿亦有B超引导下穿刺引流的报道[6]。国内也有研究[7]对颌面颈部间隙脓肿施行B超引导下穿刺引流，结果显示B超引导下穿刺引流有一定优点，但同时存在局限性。我们通过B超引导穿刺引流治疗颈部脓肿患者17例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月～2019年11月天津市第三中心医院耳鼻咽喉头颈外科收治的颈部脓肿患者17例，男12例、女5例，年龄27～74岁。颈部脓肿主要位于咽旁间隙、咽后间隙、颌下间隙、咬肌间隙等，发病原因包括咽喉炎11例、龋齿1例、鳃裂囊肿感染1例、甲状腺癌术后感染1例、喉癌放疗后感染1例、腮腺炎1例、鱼刺划伤后感染1例。患者从发病到就诊的时间为3天～20天，初发症状包括颈部肿块伴疼痛、咽痛、发热、颈部疼痛、颌下肿胀等。17例患者中，合并糖尿病8例、头颈部肿瘤2例、高血压或冠心病6例、甲状腺癌手术1例。

1.2 B超引导颈部脓肿穿刺引流方法 患者取仰卧位，B超检查明确脓肿的位置、大小及与周围的毗邻关系，明确穿刺途径上可能遇到的重要结构的位置，如腮腺、颌下腺、颈内动脉、颈内静脉、颈外动脉、面神经等。B超引导选择最佳穿刺点和穿刺路径，常规消毒、铺巾，2%利多卡因穿刺点逐层浸润局部麻醉。实时B超监视下，避开上述确定的重要结构，徒手将18GPTC穿刺针刺入脓肿脓腔内，拔出针芯，送入导丝，拔出针鞘，扩张管扩皮，沿导丝置入8F COOK猪尾导管至脓腔内，拔出导丝，固定引流管，接注射器抽吸。若抽吸通畅则抽吸少量脓液送检细菌培养及药敏试验，若不通畅则调整引流管位置至抽吸通畅，敷盖无菌纱布，连接引流袋，引出脓液。择期复查B超，监测是否存在未引流的脓肿，检查已穿刺引流的脓肿的恢复情况。如果无新发脓肿，则继续使用抗菌药物进行抗感染治疗。如果新发脓肿形成则按上述方式进行穿刺引流。依据细菌培养及药敏试验结果选择抗菌药物进行治疗，包括哌拉西林钠他唑巴坦、头孢替唑钠、亚胺培南西司他丁钠、利奈唑胺、甲硝唑、美罗培南、万古霉素等。

1.3 术后观察 观察并记录穿刺时脓肿最大径，观察并记录穿刺引流术后每日引流量、引流液性状、置管保留时间、是否多次穿刺及穿刺的次数、引流管的数量、置管后至拔管前B超复查次数、穿刺后是否再进行切开引流，观察并记录穿刺引流术后是否存在出血、渗液、腺体损伤、神经损伤、血管损伤、脱管等穿刺并发症，观察并记录穿刺引流术后是否存在败血症、脓毒血症、纵膈感染、心包炎、气道损伤、颈静脉血栓、肺炎、动脉感染、呼吸困难等感染并发症，观察并记录穿刺引流术后患者住院时间。

2 结果

17例患者均治疗成功，原有症状消失，拔除引流管后观察1～3天无复发迹象，电话随访6个月无复发。穿刺引流时B超所见脓肿最大径为2.4～12.0 cm，24小时引流量最多达60 mL，均为脓性液，置管保留时间为4天～11天，多次穿刺3例，置管后至拔管前复查B超3～8次，穿刺后再行脓肿切开引流1例，单根引流管15例、双管引流2例。17例患者均无穿刺并发症和感染并发症出现。脓液细菌培养菌种包括肺炎克雷伯菌、缓症链球菌、人葡萄球菌、粘滑罗斯菌、铜绿假单孢菌，4例未培养出细菌。

3 讨论

颈部是一个多间隙的结构，包括咽旁间隙、咽后间隙、颌下间隙、咬肌间隙等，这些间隙位置深在，周围组织疏松，内部穿行颈内动脉、颈总动脉、颅神经等重要的血管神经，并且有气道经此，一旦发生感染，极易引发呼吸道梗阻等严重并发症出现。研究[8，9]显示，颈部脓肿一旦出现纵膈炎、心包炎、气道损伤、颈静脉血栓、肺炎和动脉损伤等并发症，死亡率极高。因此，颈部脓肿的积极治疗非常重要。颈部感染后3～5天即有可能形成脓肿，此时及早发现脓肿、及早引流尤为重要。

颈部脓肿的诊断目前比较认可的方法是颈部强化CT，该方法优点是对疾病诊断准确，能有效判断脓肿的大小、位置及与周围组织的毗邻关系，对于接下来的治疗有重要的指导作用。颈部脓肿的治疗原则就是充分引流，可以是外入路的切开引流，也可以是穿刺引流。穿刺引流损伤小，所以临床上更倾向于穿刺引流。穿刺引流需要辅助的定位手段，包括颈部强化CT和B超。研究[1]显示，颈部强化CT虽然可以清晰明确的指导脓肿的位置，但是操作穿刺时仍然是经验为主的盲穿，对于能否避开血管存在极大风险，因此临床上为避免并发症的出现，往往选择手术切开引流。目前，基于B超对于软组织观察的先天优势[10]，B超引导下脓肿穿刺引流已广泛应用于全身各处脓肿[2，3]，B超下观察已形成的脓肿表现为软组织边界清楚的无回声区，或无回声区内散在细小光电。脓肿未形成期或炎症吸收好转期，炎症范围表现为不规则的杂乱回声光点或纤维条索状的回声光带。对于易损伤的腺体、血管，B超可以清晰辨认，穿刺过程中，穿刺针的移动及针尖的位置可以实时观察，这些均为B超引导下穿刺引流提供了有力的依据。B超对比强化CT的优势在于，B超引导下的穿刺是在B超动态指导下置入引流管，从而达到充分引流的目的，可以实时监测穿刺针与动脉鞘或重要器官的距离，不需要提前预估算及盲穿。B超引导下穿刺引流的优势还在于可以实时评估病情转归，因为脓肿的发展是一个动态过程，准确的选择穿刺时机、置入引流管后观察脓肿的吸收情况、是否有不能充分的引流脓腔等，均需要密切随诊。本研究结果显示，每一例病例置管后至拔管前都需要复查B超3～8次，17例中有3例多次穿刺置管，因此，颈部脓肿的治疗需要动态观察炎症的转归情况，而强化CT费用高，且需要将显影剂注入体内，并不适合如此高密度的随诊观察，对于医疗资源和患者的经济身体负担均较高。B超引导下的穿刺引流，费用低、无创，不仅可以指导穿刺引流，而且可以实时复查，方便观察疾病转归情况。

B超引导下的穿刺引流有一定的穿刺技术和注意事项。一是对最佳穿刺时机的判断。穿刺引流应选择在有明显的脓肿壁形成后再进行，因为脓肿的形成及治疗后的吸收均是一个动态过程，脓肿未形成的早期，可能只是一些广泛的炎症反应，不适宜穿刺引流治疗。二是穿刺时准确设计穿刺进针的路径。穿刺进针时要避开重要的血管、神经、腺体。三是掌握进针的深度。进针后使针尖位于液化区正中，进针力度需适中，进针后观察引流顺畅度，如出现引流液与B超评估不相符，需调整穿刺针的位置。需要注意的是炎症感染的组织解剖界限并不清晰，术中需仔细认真辨识，减少不必要的损伤。

颈部脓肿穿刺引流的同时仍需要配合敏感抗菌药物的治疗。本研究中颈部脓肿脓液的菌培养菌种广泛，大多属于口咽部菌群，4例未培养出细菌的病例有可能是培养前使用大量抗菌药物后的结果。颈部脓肿的抗菌治疗要根据临床用药经验和药敏结果，多选用抗菌谱广、杀菌力强的抗菌药物，必要时使用针对多重耐药菌的联合用药，同时注意兼顾厌氧菌的治疗，从而达到有效控制感染的目的。

有研究[7]发现，因为引流脓液黏稠、狭窄的穿刺口及管腔造成引流不畅等问题的存在，B超引导下穿刺引流具有一定局限性。但本研究中17例患者在该问题上并不显著，我们考虑原因在于脓液的黏稠度其实与引流的时机有关。脓肿的形成需要一定的时间过程，未完全液化的组织引流相对黏稠，此时局部有脓液初步形成，但病变组织未完全液化，此时穿刺引流后脓液引流必然不畅，而当脓肿基本形成后，置入引流管引流的脓液相对稀薄，更容易由引流管引出。此外，对于B超引导下引流不畅的问题，林元强等[11]对14例患者实行B超引导下头颈部脓肿对冲引流，对于解决黏稠引流脓液也收到了良好效果。

总体来说，B超引导下颈部脓肿穿刺引流安全有效、治愈率高、并发症少、复查方便，且B超引导可实时观察脓肿形成及转归情况，方便快捷，总体费用也小于颈外入路的切开引流，是值得推广的治疗方法。