负压吸引在上尿路结石并脓肾Ⅱ期经皮肾镜取石术中的 效果评估

张遂兵 潘卫兵 金岩

【摘要】 目的 评估负压吸引在上尿路结石并脓肾患者Ⅱ期经皮肾镜取石术（PCNL）中的应用价值。方法 72例行Ⅱ期PCNL治疗的上尿路结石合并脓肾患者， 随机分为负压组（42例）和常规组

（30例）。常规组术中采用常规方法， 负压组术中采用负压吸引。比较两组患者手术时间、血红蛋白下降比例、结石清除情况、术后并发症发生情况， 手术前后肾功能[尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）]及炎症因子[C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）]水平。结果 负压组手术时间（43±13）min短于常规组的（55±13）min， 差異有统计学意义（P<0.05）;负压组血红蛋白下降比例为（14±3）%， 常规组血红蛋白下降比例为（15±1）%;两组血红蛋白下降比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。手术后， 两组BUN、SCr、CRP、PCT水平均明显高于手术前， 但负压组BUN、Cr、CRP、PCT水平均低于常规组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。负压组结石清除率90.48%高于常规组的70.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 负压吸引应用于上尿路结石并脓肾患者Ⅱ期经皮肾镜取石术中， 安全、有效、结石清除率高， 肾功能影响小， 能有效降低炎症水平。

【关键词】 负压吸引;上尿路结石;脓肾;Ⅱ期经皮肾镜取石术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.004

Evaluation of the effect of negative pressure suction in stage Ⅱ percutaneous nephrolithotomy of upper urinary tract calculi with pyonephrosis   ZHANG Sui-bing， PAN Wei-bing， JIN Yan. Department of Urology Surgery， Shenzhen Pingshan New District Peoples Hospital， Shenzhen 518118， China

【Abstract】 Objective   To evaluate the application value of negative pressure suction in stage Ⅱ percutaneous nephrolithotomy （PCNL） of upper urinary tract calculi with pyonephrosis. Methods   A total of 72 cases of upper urinary tract calculi with pyonephrosis treated by stage Ⅱ PCNL were randomly divided into negative pressure group （42 cases） and conventional group （30 cases）. The conventional group received conventional therapy， and negative pressure group received negative pressure suction. Comparison was made on operation time， decline proportion of hemoglobin， calculi clearance situation and occurrence of postoperative complications， renal function [blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （SCr）] and levels of inflammatory factors [C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT）] before and after operation in the two groups. Results   The operation time （43±13） min in negative pressure suction group was shorter than （55±13） min in conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The decline proportion of hemoglobin was （14±3）% in negative pressure suction group， which was （15±1）% in conventional group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. After operation， the levels of BUN， SCr， CRP and PCT in the two groups was obviously higher than those before operation， but the levels of BUN， SCr， CRP and PCT in negative pressure suction group was lower than those in conventional group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The calculi clearance rate 90.48% in negative pressure suction group was higher than 70.00% in conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion  It is safe and effective of negative pressure suction for patients with upper urinary tract calculi and pyonephrosis treated by stage Ⅱ PCNL， and it shows high stone clearance rate， small renal function. It also can reduce the level of inflammation effectively.

【Key words】 Negative pressure suction; Upper urinary tract calculi; Pyonephrosis; Stage Ⅱ percutaneous nephrolithotomy

上尿路结石合并脓肾是临床常见疾病， 患者肾盂破坏积脓， 肾盂压力增高或感染蔓延可致肾实质破坏形成肾实质脓肿， 肾包膜穿透时可形成肾周脓肿， 其治疗关键在于解除梗阻、控制感染、预防肾周脓肿等并发症[1， 2]。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）是治疗上尿路结石的重要术式， 分期PCNL术是治疗脓肾首选方案， Ⅰ期行肾穿刺造瘘引流脓液， 感染改善后行Ⅱ期碎石手术[3]。在PCNL中需要大量灌注液冲洗肾集合系统， 以保持术野清晰及形成涡流便于排石， 术中短时大量灌注时肾盂压力快速升高， 可高达200 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）[4， 5]， 突破返流阈值时返流快速增加， 可导致菌血症、败血症及感染性休克风险

增加[6， 7]。研究报道， 采用负压吸引可降低肾盂压力并清理脓液与脓苔， 避免细菌与毒素返流引起感染扩散， 并提高结石清除率[8]。本文对上尿路结石合并脓肾患者采用负压吸引下Ⅱ期PCNL的临床疗效进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年1月～2019年1月本院收治的72例上尿路结石并脓肾患者， 纳入标准：①局部症状：肾区扣痛（+或-）， 检查证实上尿路结石;②表现全身感染中毒症状：经抗炎治疗后体温降至正常， 全身炎症症状控制;③肾皮质厚度>8 mm， 预估术后肾功能恢复可能性较大。排除标准：①合并肿瘤;②肾结核;③其他手术禁忌证。将患者随机分为负压组（42例）和常规组（30例）。负压组男20例， 女22例;年龄40～69岁， 平均年龄（47.29±8.21）岁;结石直径12～25 mm， 平均结石直径（15.82±3.81）mm。常規组男

14例， 女16例;年龄41～70岁， 平均年龄（48.25±8.14）岁;结石直径12～30 mm， 平均结石直径（15.56±4.83）mm。两组患者性别、年龄、结石直径等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 ①B超引导下行经皮肾穿刺造瘘， 留置F18肾造瘘管引流脓液， 依据细菌培养结果选用敏感抗生素或经验性使用抗生素。②体温正常3 d， 生化感染指标控制， 引流5～9 d， 续行Ⅱ期PCNL。③PCNL手术方法：腰硬联合麻醉， 俯卧位， 在原穿刺造瘘建立经皮肾操作通道， 采用气压弹道或钬激光碎石， 用取石钳取出较大结石碎片， 依靠灌注泵形成肾盂涡流冲出小碎石， 取石完成后留置双J管及肾造瘘管。常规组术中采用常规方法。负压组术中采用负压吸引， 将肾镜两个进出水口一侧接入灌注泵， 另一侧接负压吸引管， 先关闭负压一侧开关， 行碎石操作， 发现视野浑浊、脓苔及见结石碎粒时打开负压开关行负压吸引， 将脓液、脓苔及结石碎粒吸出。术后3～7 d复查腹部平片（KUB）， 评估结石清除率。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术时间、血红蛋白下降比例、结石清除情况、术后并发症发生情况， 手术前后肾功能（BUN、SCr）及炎症因子（CRP、PCT）水平。结石清除判定标准：有效残石≥5 mm。术后并发症包括发热（体温>38.5℃）、脓毒血症、肾周脓肿等。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间和血红蛋白下降比例比较 负压组手术时间（43±13）min短于常规组的（55±13）min， 差异有统计学意义（P<0.05）;负压组血红蛋白下降比例为（14±3）%， 常规组血红蛋白下降比例为（15±1）%;两组血红蛋白下降比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 2 两组患者手术前后肾功能及炎症因子水平比较 手术前， 两组BUN、SCr、CRP、PCT水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;手术后， 两组BUN、SCr、CRP、PCT水平均明显高于手术前， 但负压组BUN、Cr、CRP、PCT水平均低于常规组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组结石清除情况、术后并发症发生情况比较 负压组结石清除率90.48%高于常规组的70.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

结石性脓肾是尿路结石梗阻并继发感染所致。患者结石时间长， 细菌滋生， 发生梗阻时形成肾积水或积脓。年老体弱者及糖尿病患者等易感染因素的自身抵抗力下降的患者， 结石梗阻后更容易形成结石性脓肾。该类患者病情复杂。毒素吸收、细菌入血时易发生重症感染、尿源性脓毒血症， 感染性休克， 严重威胁患者生命， 是泌尿外科危急重症， 积极尽早治疗、尽早解除梗阻、引流脓液是该病临床治疗重

点[9]。该类患者经血、尿常规， 血、尿培养， CRP、PCT等生化检验及B超、CT等检查， 绝大部分可手术前确诊。本组患者术前确诊率87.50%（63/72）， 经皮肾造瘘术证实为脓肾9例（12.50%， 9/72）， 与文献报道相符[10， 11]。结石性脓肾因手术易致炎症扩散， 导致尿源性脓毒血症， 感染性休克， 不宜行Ⅰ期清石手术;急性炎症反应期肾实质松脆， Ⅰ期手术易撕裂肾实质导致严重出血， 危及生命。临床上采用Ⅰ期肾穿刺造瘘引流脓液， Ⅱ期经皮肾碎石的分期术式。Ⅰ期经皮肾穿刺造瘘引流是尽快控制炎症， 缓解感染扩散的首选措施;Ⅱ期PCNL治疗是临床治疗结石性脓肾的安全选择。尽管

Ⅰ期肾造瘘引流脓液后感染得以控制， 但Ⅱ期PCNL中高压灌注， 脓苔及结石内部细菌及毒素释放吸收， 仍可引起尿脓毒血症， 大出血等。用负壓吸引的方式可及时吸出脓苔、血块及碎石， 而无需采用高灌注涡流使其冲出， 避免高灌注引起肾盂压力升高， 可减少灌注并发症， 减少术后发热、感染扩散的几率。文献报道：生理状态下肾盂压力约7.35 mm Hg;目前学术界认为：肾盂返流阈值约为30 mm Hg， 肾盂压力大于返流阈值时灌注液吸收快速增加， 感染风险上升。灌注液流速、灌注量、手术时间等因素与灌注液吸收程度密切相关 [12， 13]。

Ⅱ期PCNL存在视野受限， 结石混合脓苔易于粘附残留， 为维持良好手术视野， 术中需灌注冲洗， 当患者肾盂内处于高压水平， 细菌进入循环系统， 可引发全身炎症反应。临床报道[14， 15]：负压吸引可迅速吸出肾内脓苔、脓液， 清除感

染源， 并使肾盂压力维持较低水平， 减少细菌吸收入血机会;负压能减少结石漂移， 有利于碎石并提高结石清除率， 减少了灌注液对肾盂的冲击及压力， 较好保护肾功能。

综上所述， 在上尿路结石并脓肾患者Ⅱ期PCNL中采用负压吸引能保持碎石术中肾盂低压、有效避免感染扩散、碎石效率高、清石清除效果好、肾功能得以有效保护、并发症少， 是治疗结石性脓肾安全、高效的方法。

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[收稿日期：2019-05-17]