重度烧伤患者脓毒症发生的影响因素及预后分析

王亚菲，赵永健，孙健

(南开大学附属医院·天津市第四医院，天津300222)

烧伤是人们生产和生活中的常见损伤。重度烧伤患者由于存在较大范围的皮肤破坏，皮下组织失去皮肤保护屏障暴露在空气中容易受到病原菌的侵扰发生感染；且此时各器官处于应激状态，炎症细胞被过度激活释放大量炎症因子，从而发生严重炎症反应，可导致脓毒症的发生[1，2]。既往研究发现，烧伤后患者脓毒症休克的发生率达40%，病死率达28.6%[3]。为了有效预防重度烧伤患者脓毒症的发生，笔者收集124例重度烧伤患者的临床资料，分析患者脓毒症发生的危险因素，并探讨脓毒症患者预后结局与炎症反应程度的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年7月～2018年7月在我科因重度烧伤入院治疗的124例患者，男78例、女46例，年龄(42.25±12.56)岁；其中热烧伤103例，化学烧伤17例，电烧伤4例，烧伤面积(50.96±12.69)%。住院期间发生脓毒症49例与未发生脓毒症75例。烧伤后脓毒症诊断参照以下标准[4]：①体温>39.0 ℃或<35.5 ℃(持续3 d及其以上)；②心率>120次/min；③白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L；④呼吸频率>28次/min；⑤出现精神异常、烦躁、谵妄、消化道出血等症状。符合以上①～④中任何2项+⑤中任何一种症状结合细菌学阳性证据即确诊脓毒症。

1.2 资料收集分析 查阅病历，记录脓毒症和无脓毒症患者性别、年龄、烧伤原因、烧伤至入院时间、烧伤面积、是否存在吸入性损伤、入院首次手术时间、血浆降钙素原(PCT)水平等,统计脓毒症患者存活或死亡例数、发生烧伤至死亡时间、死亡患者中位总生存时间，比较脓毒症存活、死亡患者血浆炎症因子水平,分析烧伤患者发生脓毒症的危险因素及脓毒症患者的预后影响因素。

2 结果

2.1 烧伤患者脓毒症发生的单因素分析 脓毒症和无脓毒症患者性别、年龄、烧伤原因、烧伤面积、吸入性损伤、入院首次手术时间、血浆PCT水平等临床参数比较见表1。

表1 脓毒症和无脓毒症患者临床参数比较

2.2 烧伤患者脓毒症发生的多因素分析 多因素Logistic分析显示，入院首次手术时间、血浆PCT水平、烧伤面积是重度烧伤后脓毒症发生的独立危险因素。入院后首次手术时间>2 d的患者发生脓毒症的风险为首次手术时间≤2 d患者的5.944倍；烧伤面积大于50%患者发生脓毒症的风险是面积小于50%患者的1.233倍；入院期间血浆PCT≥2 μg/L的烧伤患者其发生脓毒症的风险是PCT<2 μg/L患者的4.031倍。见表2。

表2 脓毒症发生危险因素的多因素Logistic分析

2.3 脓毒症患者生存分析 脓毒症49例患者，存活36例，死亡13例；死亡患者中位总生存时间为18 d(95%CI:14.33～21.67)，死亡时间为发生脓毒症后9～40 d。脓毒症死亡患者生存曲线见图1。

2.4 脓毒症存活和死亡患者血浆炎症因子水平比较 死亡患者血浆炎症因子IL-6、 IL-8、 TNF-α、 脂多糖(LPS)水平均高于存活患者，两者比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

图1 脓毒症死亡患者生存曲线

表3 脓毒症存活和死亡患者血浆炎症因子

3 讨论

随着工业经济的不断发展，全球烧伤发生率均呈现逐年上升趋势。据统计全球每年烧伤患者达到1 800万，严重危害社会人类健康[5]。根据烧伤面积与波及组织的深度，烧伤可划分为不同等级。成人重度烧伤是指烧伤面积超过全身皮肤组织的30%但不超过50%，或者Ⅲ度烧伤面积在10%～20%，或者无论烧伤面积多大但出现休克、烧伤合并其他严重类型伤害等情况。患者无论烧伤严重程度如何，均存在皮肤完整性破坏。对于重度烧伤患者，其皮肤严重破坏更严重，局部以及全身产生炎症反应导致液体渗出，免疫力也大大降低，加之皮肤的天然抵御病原菌屏障作用被破坏，因此容易遭受外来病原菌的侵扰，引发更严重的继发性损害。严重烧伤后最常见的并发症为脓毒症，其发病机制仍不够明确，目前被临床广为认可的原因是局部以及全身感染引起的全身炎性反应综合征。当感染发生，机体炎症反应被激活，大量炎症介质被释放出来，并可通过各种放大效应，造成多个器官之间的连锁反应[6]。脓毒症一旦发生，患者病情急剧恶化，可在短时间内继发脓毒症休克，导致患者死亡。目前临床对于脓毒症的治疗尚无特殊手段，因此预防烧伤后脓毒症的发生至关重要[7]。

本研究回顾性分析了近3年本院收治124例重度烧伤患者，其中有49例患者在住院期间并发脓毒症。单因素分析显示，吸入性损伤、烧伤面积、入院首次手术时间、血浆PCT水平是患者发生脓毒症的危险因素。烧伤患者吸入性损伤发生后，呼吸系统相关组织器官受损，患者肺通气与肺换气过程发生改变，肺组织气液交换失衡而发生肺水肿，还可继发肺不张与肺部感染，因此可诱发脓毒症的发生，此时患者极易发生死亡[8]。但是，多因素Logistic分析显示,吸入性损伤不是重度烧伤后脓毒症的独立危险因素，可能与其他混杂因素的干扰有关，因此，不能利用是否具有吸入性损伤单独预测烧伤后脓毒症的发生，必须结合其他因素共同预测。本研究发现，入院首次手术时间、血浆PCT水平、烧伤面积也是重度烧伤后脓毒症发生的独立危险因素。对于重度烧伤患者，入院后尽早手术清创处理可以及时预防并治疗创面感染，减少烧伤创面毒性物质的吸收，降低组织器官损伤[9，10]。本研究显示入院后首次手术时间>2 d的患者发生脓毒症的风险为首次手术时间≤2 d患者的5.944倍，因此及时手术治疗对预防发生脓毒症有重要作用。烧伤面积是判断烧伤患者病情严重程度的重要指标。烧伤面积越大，皮肤受损害越重，其屏障抵御功能越弱，就更容易受到病原菌的感染；且烧伤面积越大，患者炎症反应症状越重[11,12]。本研究显示，烧伤面积大于50%患者发生脓毒症的风险是面积小于50%患者的1.233倍。血浆PCT水平往往可以反映全身感染的程度，其正常值一般低于0.5 μg/L。当机体发生全身感染时，其血浆水平迅速升高至2 μg/L，此可能与单核细胞等释放内毒素和炎细胞因子增加有关，因此临床上将PCT作为脓毒症早期诊断的新指标[13]。相关研究发现，PCT不仅可以预测脓毒症的发生，还可预测脓毒症患者的预后；脓毒症患者血浆PCT水平越高，其预后越差[14]。本研究显示，入院期间血浆PCT≥2 μg/L的烧伤患者其发生脓毒症的风险是PCT<2 μg/L患者的4.031倍。

脓毒症患者极易发生脓毒症休克，病死率极高，国内多家医院报告特重度烧伤脓毒症患者的病死率达58.9%。本研究发生脓毒症患者49例，其中13例患者死亡，病死率为26.53%，低于临床报道，此可能与样本差异有关[15]。13例患者的死亡时间为发生脓毒症后9～40 d，中位总生存时间为18 d。研究发现，烧伤后脓毒症并发死亡与烧伤后炎症反应的失控有关；加之机体处于应激状态，组织器官中的炎症细胞释放大量炎症介质如IL-6、IL-8、TNF-α、LPS等，患者可出现心肌抑制、血液高凝、高代谢等，最终可造成多器官功能紊乱，甚至诱发死亡。本研究显示，脓毒症死亡患者血浆IL-6、IL-8、TNF-α、LPS水平均高于存活患者，血浆炎症因子水平较高患者预后差，进一步证实脓毒症患者发生死亡与炎症因子过度释放有关。

综上所述，重度烧伤后脓毒症的发生率较高，烧伤面积大、入院手术治疗不及时、血浆PCT水平高是患者发生脓毒症的独立危险因素。脓毒症患者发生死亡与烧伤后大量炎症介质释放导致炎症反应失控有关。