阴道彩超联合实时三维子宫输卵管超声造影在输卵管积水诊断中的应用价值

陈 彩 张 琴 孙宇曦 王文娟 卢伊珣 王兴民

1.广西壮族自治区柳州市妇幼保健院妇科超声室，广西柳州 545001；2.广西壮族自治区柳州市妇幼保健院病理科，广西柳州 545001

输卵管性继发不孕占女性不孕症的35%[1]，而输卵管积水是继发不孕的主要原因之一，在输卵管性不孕中占10%～30%[2]。输卵管积水不仅会导致不孕，还会影响体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的成功率[3]。目前，输卵管积水越来越受重视，其治疗方法多样但疗效各不相同，临床主要根据患者输卵管积水的程度决定治疗方式[4-8]，故明确诊断十分重要。本研究对经阴道彩超、实时三维子宫输卵管超声造影（RT-3DHyCoSy）及阴道彩超联合RT-3D-HyCoSy诊断结果进行对比分析，以腹腔镜手术检查为“金标准”，分析3种方法诊断输卵管积水的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月～2018年10月在广西壮族自治区柳州市妇幼保健院（以下简称“我院”）就诊，经阴道彩超诊断为输卵管积水的不孕症妇女60例，其中一侧输卵管积水33例，双侧输卵管积水27例；既往因异位妊娠切除单侧输卵管1例；年龄21～41岁，平均（32.5±2.3）岁；不孕时间1～6年，且近期无急性感染性疾病。患者在月经净后3～7 d（期间无性生活史）进行RT-3D-HyCoSy 检查。

检查前均签署知情同意书。本研究实验设计和方案充分考虑安全性原则，符合伦理原则，经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

阴道彩超检查：使用Aplio 300超声诊断仪（东芝医疗系统株式会社，批号：2014第32333188）和GE Voluson E8超声诊断仪（GE Healthcare Austria GmbH&Co OG，批号：20152231495），探头频率4～10 MHz。均由我院妇科门诊超声主治医师完成。

RT-3D-HyCoSy 检查：使用GE Voluson E8实时超声诊断仪，RIC5-9-D 探头（GE Healthcare Austria GmbH &Co OG，批号：H48651MS），造影中心频率5.0～9.0 MHz，采用编码造影成像技术，机械指数（MI）为0.14。造影剂为SonoVue（Bracco，批号：19A037A/F190804Z、F190901Z/19A046A、19A038A/F190805Z），每瓶注入5 mL 生理盐水震荡混匀备用，造影时抽取4 mL 加入20 mL 生理盐水混合后经导管缓慢注入宫腔。同时进行RT-3D-HyCoSy 检查，观察造影剂在宫角、双侧输卵管及盆腔的显影状况。记录推注造影剂时的压力，并全程记录整个造影过程。RT-3D-HyCoSy检查由1位经验丰富的超声医师和1位推注造影剂助手操作，并由1名医师记录、编辑报告。

联合诊断检查：上述两种方法同时进行。RT-3DHyCoSy 及联合诊断法的诊断工作由RT-3D-HyCoSy检查医师和1名超声主治医师共同完成。

1.3 诊断标准

1.3.1 阴道彩超诊断输卵管积水的声像图表现 在子宫两旁可见一侧或两侧向盆腔侧壁延伸的液性暗区，呈腊肠样、串珠样或囊袋样，内部可见不完全分隔带，两侧卵巢可显示[9]。彩色多普勒血流显像（CDFI）在增粗的输卵管壁上可见短棒状的血流信号。

1.3.2 RT-3D-HyCoSy 检查输卵管积水评判标准 推注造影剂时阻力增大，需加压注射，停止加压后可观察到液体反流，宫腔形态饱满。造影剂进入卵巢旁的液性暗区内，形成漩涡状流动聚集，不向周围扩散，液性暗区内径扩大，输卵管伞端无造影剂溢出，卵巢周围无造影剂弥散。三维成像可见输卵管增粗迂曲呈囊状膨大。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，分类变量采用χ2检验或Fisher 精确检验；一致性比较采用Kappa 检验。以P <0.05为差异有统计学意义。绘制ROC 曲线，计算各项参数及曲线下面积（AUC）。

2 结果

2.1 腹腔镜手术检查结果

腹腔镜手术检查诊断输卵管积水共99条，卵巢囊肿4例，附件囊肿3例，包裹性积液2例。

2.2 三种检查方法与腹腔镜诊断结果比较

三种检查方法与腹腔镜诊断的比较结果见表1。

表1 三种检查方法与腹腔镜诊断结果比较（条）

2.3 Kappa 检验及ROC 曲线结果

Kappa 检验结果显示，单独使用阴道彩超，一致性为0.176；单独使用RT-3D-HyCoSy，一致性为0.749；联合诊断一致性为0.971。联合诊断的一致性符合率显著高于单独使用阴道彩超、RT-3D-HyCoSy（P<0.05）。

ROC 曲线结果显示，联合诊断输卵管积水的灵敏度为98.9%，特异度为95.0%，阳性预测值为98.9%，阴性预测值为95.0%，AUC 为0.995。见表2、图1。

表2 三种检查方法的诊断价值分析

图1 ROC 曲线结果

3 讨论

输卵管积水是由于盆腔感染导致盆腔内组织粘连，输卵管远端堵塞，浆液性渗出物逐渐聚集潴留于管腔，导致输卵管扩张、膨大而形成[10]。目前大部分学者认为，输卵管积水对IVF-ET 造成不良影响，可降低其妊娠成功率，增加流产率[11-14]。随着辅助生殖技术的快速发展，及时、准确地诊断输卵管积水是临床诊治的关键之一。经阴道彩超检查是妇科最常用的辅助检查方法[15]，可初步筛查液性暗区是否来源于输卵管，但在超声影像学上，输卵管积水极易与盆腔卵巢冠囊肿、盆腔包裹性积液相混淆[16]。输卵管积水合并卵巢囊肿时也容易因仅注意到卵巢囊肿而导致误诊、漏诊[17]。

目前子宫输卵管超声造影（HyCoSy）评价输卵管通畅性具有直观、准确、无创、无辐射、无需避孕等优点[18-24]，越来越受到临床的重视。RT-3D-HyCoSy 可以完整地记录造影的全过程，弥补了3D-HyCoSy 无法观察造影剂在输卵管内流动的弊端，克服了二维输卵管超声造影不连续的缺点[25-26]，能够实时、连续观察宫腔及输卵管的显影及造影剂在卵巢周围的包绕和盆腔弥散情况；可以直观地显示子宫及双侧输卵管的立体形态，更加准确、客观地评价宫腔的形态和输卵管的通畅性，且较少依赖于医师的技术和经验，具有显著的优越性。

本研究使用RT-3D-HyCoSy 诊断输卵管积水的灵敏度为89.9%，特异度为95.0%，提示RT-3D-Hy-CoSy 作为输卵管积水诊断方法的效能较高。RT-3DHyCoSy 技术可实时观察造影剂在输卵管积水患者的输卵管远端不断聚集、增大，且造影剂不向周围扩散，输卵管伞端无造影剂溢出。二维补充观察发现造影剂强回声聚集于附件区液性暗区内，且范围逐渐增大，并可见造影剂强回声光点大部分聚集于液性暗区上层。这是由于SonoVue 造影剂微泡直径仅2.4 μm，低溶解性的气体成分进入输卵管积水内部时易悬浮在液体上方。但输卵管近端堵塞时RT-3D-HyCoSy 无法诊断输卵管积水，需要联合阴道彩超进行诊断。

本研究有5例经阴道彩超检查诊断为输卵管积水；而RT-3D-HyCoSy 诊断为输卵管近端堵塞，二维补充观察液性暗区内部无造影剂回声；经阴道彩超联合RT-3D-HyCoSy 技术诊断为输卵管积水，且与腹腔镜结果相符合。说明该输卵管积水不与宫腔相通，对于此类患者进行IVF-ET 治疗时，无需进行输卵管结扎或切除。此外，本研究有2例经阴道彩超诊断为输卵管积水；而RT-3D-HyCoSy 诊断结果显示通畅。原因可能是积水程度轻，伞端堵塞不全或输卵管局部黏液堵塞，RT-3D-HyCoSy 检查时以一定的压力将造影剂注入宫腔及输卵管内，通过推注压力疏通输卵管。另1例漏诊是由于输卵管积水量少，膨大不明显，RT-3D-HyCoSy 仅诊断为输卵管远端堵塞。术后20 min左右复查阴道彩超可见附件区管状液性暗区，联合RT-3D-HyCoSy 诊断为输卵管积水。

综上所述，阴道彩超联合RT-3D-HyCoSy 可实时动态、反复观察输卵管的走形及其与周围组织的关系，判断积水类型，进一步提高输卵管积水诊断的灵敏度、准确率，以及对附件区囊性肿物的鉴别诊断，可为临床选择和制订合理的治疗方案提供有价值的依据。