个体化饮食指导在慢性肾衰竭血液透析患者中的应用

刘 晶

陕西省榆林市第二医院血液净化室，陕西榆林 719000

慢性肾衰竭是由不同类型肾脏疾病发展造成的，能引起肾功能出现不可逆性的损伤。血液透析是临床常用的治疗慢性肾衰竭的方式，在临床广泛应用[1-2]。长期血液透析会造成患者内分泌、代谢功能紊乱，患者发生营养不良，对治疗效果造成严重影响，增加并发症的风险[3-4]。资料[5-6]显示，血液透析患者营养不良发生比例达50%，尤其是＞65岁老年患者营养不良发生率达86%[7-8]。常规性饮食指导只是对血液透析患者给予基础性饮食规划，虽然有效地降低营养不良发生率，但是由于慢性肾衰竭血液透析患者病情特点各不相同，而患者机体状态也各有差异，单一的饮食指导不能适宜性地满足所有患者[9-10]。个体化饮食指导则是以患者个人病情特点为中心，针对性地给予个体化饮食指导，可以更大幅度地提高治疗效率和依从性[11]。笔者通过选取陕西省榆林市第二医院（以下简称“我院”）110例慢性肾衰竭患者为研究对象，分析个体化饮食指导应用效果情况如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月～2018年5月我院收治的110例慢性肾衰竭患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组，对照组（50例）常规饮食指导，男28例，女22例；年龄47～74岁，平均（61.2±8.1）岁；病程1～11年，平均（5.8±2.7）年。观察组（60例）个体化饮食指导，男31例，女29例；年龄46～78岁，平均（63.3±9.7）岁；病程2～12年，平均（5.5±2.5）年。纳入标准：符合《血液净化理论与实践》中的慢性肾衰竭诊断标准[12]，接受血液透析治疗时间＞3个月；排除标准：①合并心力衰竭、严重贫血、血液系统疾病者；②肝功能、肾功能障碍者；③精神系统疾病及合并内分泌系统疾病者；④近视功能障碍者；⑤重度抑郁者。本研究在我院医学伦理委员会批准下进行，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规性的饮食干预，鼓励患者多食用低磷水平的食物，包括西红柿、芹菜和菠菜等，减少植物蛋白的摄入，禁食豆制品、奶制品等，食用人体必需的氨基酸类食物，包括鱼类、瘦肉等，尽可能水煮后再热炒，减少优质蛋白流失[13-14]。

观察组在对照组基础上联合应用个体化饮食指导：（1）建立个体化饮食指导小组：由血液净化室医生、营养师、科室护士长及责任护士等组建个体化饮食指导小组，小组成员接受统一的饮食知识、健康宣教知识培训，统一使用饮食指导用语[15-16]。（2）干预方法：①营养评估：为患者测量身高、体重等基础性指标，患者在禁食12 h 后，第2天清晨透析前，抽取患者空腹静脉血，测定相关生化指标。并且对患者的性别、年龄、基础性疾病、文化程度和饮食习惯等调查，综合性评价患者机体营养状态。了解患者饮食控制的相关问题，有严重问题者，以书面形式向患者反馈，促使患者充分性认识到自身存在的问题。②护患交流：患者、家属和护理人员及时地进行沟通交流，耐心地讲解饮食指导的目的和意义，分析患者心理矛盾和真实意愿，了解疾病发展和患者需要面对的困难。给予心理疏导、鼓励，列举成功案例，稳定患者的心理情绪，增强其面对疾病和治疗的自信心。③饮食指导：结合患者一般资料，护理人员采取面对面宣教、多媒体等多重健康指导方式。向患者耐心地讲解合理摄入营养的重要性，尤其是能量、水、蛋白质、钾、钠、磷等，帮助患者充分地认识到营养状态和疾病预后的密切关系。提高患者自我管理水平，严格按照个体化饮食指导方案执行，主动选择利于自身机体健康的食物。协助患者根据自身特点，制订饮食调控，达到短期目标和长期目标，并且制订更加个体化、详细的饮食指导计划。教导患者掌握简单的能量、蛋白质计算公式，保证体重指数（BMI）维持在18.5～23.9 kg/m2。对慢性肾衰竭血液透析患者营养素需要量、常见食物营养素含量列表，利于患者进行查询。按照膳食记录法，准确地记录患者每天的饮食名称、原材料、重量、就餐时间、烹饪方法等，每天督导饮食是否规范。护理人员每周对患者饮食情况进行检查，对患者的身高、体重进行测量，通过用膳食调查软件对患者食物摄入量进行计算。将连续2周不能按照要求进食的患者，从本次试验剔除。个体化饮食指导在第1、2个月每次透析前进行，自此以后每周进行1次，50 min/次，每天通过微信文字、语言及链接等形式，向患者、家属推送饮食知识和健康知识。④饮食处方：根据患者营养状态、劳动强度、血脂和年龄而定，患者在病情稳定、休息状态下，需求量为138 kJ/（kg·d）。糖类摄入量保持在6 g/（kg·d），尽可能摄入植物脂肪，控制摄入量1.3～1.7 g/（kg·d），尽可能避免腌制类、油炸类及巧克力的摄入，少食用豆制品、动物脂肪等，蛋白质摄入量保持在1.2～1.4 g/（kg·d），尽可能选择瘦肉、鱼类和鸡蛋。遵照医嘱多食用新鲜蔬菜、水果和谷物，根据患者病情特点，适当的补充维生素B、钙。两组患者均干预3个月后进行评价各项指标。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组患者干预前后微型营养评价精简表（MNA-SF）、生活质量评分情况 MNA-SF 主要对血液透析患者的BMI、应激性、饮食状态、活动、神经系统等情况进行评价，总分0～14分，分数越高提示营养状态越好[17]。生活质量评分主要包括体力状态、情绪变化、临床症状和社会限制情况，总分0～100分，分数越高提示患者生活质量越好[18]。

1.3.2 观察两组患者干预前后血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、肌酐（Cr）情况 通过全自动生化分析仪（Abbott Laboratories，型号：c16000）测定完成。

1.3.3 观察两组患者干预前后饮食依从性情况 分别肾病饮食依从态度量表（RAAQ）与行为量表（RABQ）进行评价[19]，其中RAAQ 评价饮食依从性态度，包括25个条目，每个条目评分1～5分，总分25～125分，分数越高提示饮食依从性态度越好，RABQ 评价饮食行为，包括25个条目，每个条目评分1～5分，总分25～125分，分数越高提示饮食行为越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对所得数据进行统计学分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用配对t 检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后MNA-SF、生活质量评分比较

两组患者干预前的MNA-SF、生活质量评分比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），两组患者干预前后生活质量评分比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。与干预前比较，两组患者干预后MNA-SF均明显提高，且观察组MNA-SF 高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者干预前后ALB、PA、Cr 水平比较

两组患者干预前后PA、Cr 比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），与干预前比较，两组患者干预后ALB 均明显提高，且观察组ALB 高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者干预前后饮食依从性评分比较

两组患者干预前RAAQ、RABQ 比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），与干预前比较，两组患者干预后RAAQ、RABQ 均明显升高，且观察组患者RAAQ、RABQ 均高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

营养不良是慢性肾衰竭多发性问题，其在相关资料报道中显示，营养不良是慢性肾衰竭死亡的首要原因，和膳食结构不合理、营养摄入不均衡有密切的关系[20-22]。针对慢性肾衰竭血液透析患者病情特点，给予科学的饮食营养干预，对于降低患者营养不良及相关并发症发生率具有重要的意义[23-24]。

表1 两组患者干预前后MNA-SF、生活质量评分比较（分，）

表1 两组患者干预前后MNA-SF、生活质量评分比较（分，）

注：MNA-SF：微型营养评价精简表

表2 两组患者干预前后ALB、PA、Cr 水平比较（）

表2 两组患者干预前后ALB、PA、Cr 水平比较（）

注：ALB：血清白蛋白；PA：前白蛋白；Cr：肌酐

表3 两组患者干预前后饮食依从性评分比较（分，）

表3 两组患者干预前后饮食依从性评分比较（分，）

注：RAAQ：肾病饮食依从态度量表；RABQ：行为量表

笔者通过分析我院收治的慢性肾衰竭患者110例的临床资料，其中对照组常规性的饮食干预只是采取单一性、强制性的饮食控制，患者只是被动性的接受饮食指导，干预后效果不是十分理想。另外固有的饮食习惯改变过程十分漫长，既往饮食干预时间不超过3个月，很难获得理想的效果。观察组个体化饮食指导首先了解患者基本资料，针对性制订科学的、专业的个体化饮食干预计划，在保证患者营养摄入标准的同时尽可能保留患者饮食习惯，患者的依从性更好。

通过比较结果显示，与干预前比较，对照组和观察组患者干预后MNA-SF、ALB、RAAQ、RABQ 均明显升高，且观察组患者MNA-SF、ALB、RAAQ、RABQ高于对照组，提示血液透析作为一种有创性、费用较高的治疗手段，患者活动受到一定程度限制，可能存在不良情绪和心理波动，造成患者厌食、不配合，影响了健康饮食的摄入。观察组的个体化饮食指导是建立在患者及时评估之后，促使患者认识到自身问题，并且给予一定的心理支持，帮助患者充分的认识到合理的、科学的饮食重要性，主动的选择最佳饮食方式。患者在饮食过程中获得更多的自主性，提高自我管理水平，更加主动地配合改善饮食习惯，提高机体营养状态。个体化饮食指导，每周进行有效的评估，对患者的饮食情况进行全程监管，通过健康宣教和微信推送方式，强化患者营养意识，利于患者主动性的改变不良饮食习惯，提高患者营养状态。本研究中，两组干预后和干预前生活质量评分比较，差异无统计学意义（P ＜0.05），可能是由于干预时间太短，生活质量改善不明显，有待于进一步延长干预时间进行比较。另外本研究也提示，个体化饮食指导不是盲目性的限制患者饮食，可以增强患者饮食的依从性和态度，激发患者主观能动性，更好地维持患者营养状态。

综上所述，个体化饮食指导在慢性肾衰竭血液透析患者中应用，可以改善患者营养状态和指标，提高患者饮食依从性，值得临床推广应用。