甲状腺良恶性结节在超声造影下的定量分析

陈 捷 郑 丽 王媚瑜 周大为 杜 晶 江鑫辉 忻 俊

1.上海市宝山区中西医结合医院超声科，上海 201999；2.上海交通大学医学院附属仁济医院超声科，上海 200127

近年来，甲状腺癌的发病率日渐增高[1]，高分辨率超声和彩色多普勒超声在甲状腺疾病诊断中已成为首选[2]。超声造影作为一种新技术，已广泛应用于各个医疗领域，尤其是肝脏疾病方面[3]。目前已有研究表明，甲状腺恶性结节在超声造影模式下，大多呈低增强模式[4]，而良性结节的造影模式不一而论，且良恶性结节之间存在一定的交叉性[5]。本文通过分析甲状腺良恶性结节在超声造影模式下时间-强度曲线（TIC）的各参数变化，探讨其对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2018年12月在上海市宝山区中西医结合医院拟进行手术的甲状腺结节患者66例，剔除6例因各种原因未入院手术的患者，入选患者60例，共62个结节，年龄20～70岁，平均（47.00±12.37）岁；女47例，男13例。所有病例均取得明确的病理结果。

入选标准：①临床及超声检查可疑的恶性甲状腺结节，拟入院行手术治疗；②患者1个月之内未接受甲状腺药物或放射治疗；③年龄>18岁；④甲状腺结节检查前未进行活检。排除标准：①存在手术禁忌证无法获得病理者；②依从性较差，预计病变无法获得明确诊断者；③合并重要脏器疾病，如心、肺、肾功能不全；④严重过敏体质者。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 使用的仪器为TOSHIBA Aplio 500超声诊断仪（东芝医疗系统株式会社，批号：YZB/JAP 3117-2014），14L5线阵探头，频率为10～14 MHz，机械指数0.05～0.20。

经肘静脉团注1.5～2.0 mL Sonovue（Bracco Suisse Sa，批号：J20180005），参考用量：0.03 mL/kg，注入造影剂后立即推注5 mL 0.9%的生理盐水（中国大冢制造有限公司，批号：H20043271）。

1.2.2 检查方法 由1名超声检查经验8年以上的医生执行检查，选取恰当的位置，先进行常规二维超声及彩色多普勒超声检查，观察甲状腺结节的形态、大小、纵横比、边界、内部回声、钙化及血流情况，并采集图像，对可疑恶性结节进行超声造影检查。造影时，嘱患者避免吞咽及大幅度呼吸运动，选取清晰切面后进行超声造影检查并储存动态图像。

1.2.3 图像分析 选择甲状腺结节及周围正常组织的造影模式进行TIC 分析，记录峰值强度（peak intensity，PI）、斜率（Slope）、曲线下面 积（area under curve，AUC），并计算两者之间的差值，即为峰值强度差（ΔPI）、斜率差（ΔSlope）、曲线下面积差（ΔAUC）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。各项参数采用ROC 曲线分析，根据约登指数确定变量的最优截断点[6]。

2 结果

2.1 甲状腺结节的病理结果

62个甲状腺结节中，恶性结节30个，结节最大直径4～18 mm，平均（7.88±5.97）mm；其中，甲状腺乳头状癌29个，髓样癌1个。良性结节32个，结节最大直径5.0～25.3 mm，平均（9.21±7.32）mm；其中，结节性甲状腺肿25个，甲状腺腺瘤6个，桥本甲状腺炎1个。

2.2 超声造影下甲状腺结节的诊断结果及TIC 曲线

超声造影显示，甲状腺恶性结节中有25个（83.3%）呈低增强模式，5个（16.7%）呈高增强模式；良性结节中有9个（28.1%）呈低增强模式，23个（71.9%）呈高增强模式。甲状腺恶性结节TIC 曲线如图1（封三）所示，ΔPI 为-14.0，ΔSlope 为-2.6，ΔAUC 为-195.2；甲状腺良性结节TIC 曲线如图2（封三）所示，ΔPI 为0.6，ΔSlope 为0，ΔAUC 为69.7。

图1 甲状腺恶性结节超声造影及时间一强度曲线

图2 甲状腺良性结节超声造影及时间-细并曲线

2.3 ROC 曲线结果

ROC 曲线显示，当截断值ΔPI 为-3.25、ΔSlope 为-1.27、ΔAUC 为-89.65时，敏感度分别为83%、75%、75%，特异度分别为72%、57%、77%。见图3、表1。

图3 ROC 曲线

表1 甲状腺良恶性结节TIC 参数分析

3 讨论

甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，为我国癌症发病率排名的第7位[7-8]。根据美国国家癌症登记局的统计，在过去的10年间女性甲状腺癌的发病率上升18%，在所有癌症中增幅最大[8-10]。甲状腺结节的良恶性鉴别对治疗方案的选择以及患者的预后意义重大。目前已有多位学者对此进行研究，如Russ等[11]、Kwak等[12]根据甲状腺结节的超声表现对其恶性风险进行评估分级，是本研究筛选恶性可疑结节的重要依据。

以往关于甲状腺结节造影的研究认为，甲状腺良恶性结节的超声造影存在不同的增强模式[13]。本研究结果显示，甲状腺恶性结节在超声造影中大多呈低增强模式（83.3%），而良性结节也有部分呈低增强模式（28.1%），这与学者的研究相一致[5,14]。因而，单纯从超声造影模式来鉴别甲状腺结节的良恶性存在疏漏。所以，本研究通过分析甲状腺结节超声造影下TIC 参数，希望能找到提高超声造影诊断甲状腺结节良恶性准确性的方法。考虑到患者的血流循环可能存在差异，本研究没有直接分析PI、Slope、AUC等参数，而是采用结节与周围正常组织的差值进行比较，如ΔPI、ΔSlope、ΔAUC，减少个体差异性。结果显示，当截断值ΔPI 为-3.25、ΔSlope 为-1.27、ΔAUC 为-89.65时，敏感度分别为83%、75%、75%，特异度分别为72%、57%、77%。

谷芬等[15]、张隽等[16]的研究显示，甲状腺良性结节的PI 明显大于恶性肿瘤，与本研究基本一致。主要是因为甲状腺恶性结节中存在大量内皮生长因子，结节内部会出现大量且不规则的新生血管，但其并没有正常发育，容易造成血管狭窄、闭塞或动静脉瘘，使得新生肿瘤血管的管径变化大，效率低，且病变中含有间质水肿及纤维化[17-19]，从而表现为PI 降低。

本研究结果显示，恶性结节主要为甲状腺乳头状癌（96.66%），甲状腺乳头状癌的细胞结构中常伴有纤维化及沙粒体，肿瘤内血管阻力增加，造影剂进入速度较慢，导致TIC 上升支斜率小于周边正常组织[16]。此外，恶性结节中大量的动静脉瘘造成TIC 下降速度高于周边正常组织，即下降支斜率增高，故甲状腺恶性结节的AUC 小于周围正常组织。良性结节大多为结节性甲状腺肿（78.12%），其病理基础为甲状腺滤泡组织不断增生、修复，不破坏原有的血管状态，故其增强模式与正常甲状腺组织接近[20]。本研究有5个（16.7%）恶性结节呈高增强模式，可能是由于肿瘤细胞的不均匀增殖导致。此外，有研究报道称，桥本甲状腺炎等良性结节的表现与恶性结节有重叠[13]。

本研究虽然提示TIC 参数的变化可以为甲状腺结节的诊断提供依据，但依旧存在不足：①结节内部或周围存在钙化现象，超声造影会受到影响，影响对其判断；②甲状腺恶性结节大多为甲状腺乳头状癌，良性结节大多为结节性甲状腺肿，其他病理类型较少，故有待对其他甲状腺结节更进一步研究；③本研究为单中心，样本量较少，期待更大量的样本予以证实。

综上所述，对超声造影中TIC 曲线各参数的定量分析可能有助于对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断。