“企业托管医养”方式在公立医院中的运营实践研究

李 香 钟旭敏 谢洁雯 李文源

1.南方医科大学南方医院宣传处/院办，广东广州 510515；2.广东省第二中医院白云分院（广州市南国颐景老年公寓）行政部/院办，广东广州 510405

我国高龄人口与失能失智老人近年呈加速度发展趋势，健康养老服务发展需求日益迫切，医疗机构与养老机构的合作已成为我国解决养老服务的重要渠道[1]。为此，国家先后出台一系列政策推动养老服务体系的建设，鼓励各地积极探索，大力推进医养结合模式[2]。公立医院作为医疗机构的主力军和排头兵率先迈入医养行业进行探索和实践，起到良好示范和推动作用。本文笔者重点调研广东省第二中医院开展的医养结合项目，其采取“企业托管医养”模式在国内属于先试先行，较有借鉴意义。

1 国内外医养结合发展和研究现状

西方发达国家较早进入老龄化社会，在应对老龄化过程中积累了丰富的实践经验和相关研究成果。国外拥有大量针对这类实践成果的研究，其中研究比较多、比较典型的几种实践模式包括美国的综合性老人健康护理计划（PACE）模式，日本的介护模式，德国的“护理式”老年人居住模式、老年居住建筑分类模式等。据文献参考，这些西方国家福利多元主义和福利供给者的混合协同机制有助于把握住长期照护保险的实践[3]，以实现医疗资源和社会服务资源整合的方式，解决国内养老难题。

受社会经济发展水平及养老认知等影响，我国医养结合发展起步较晚，近年各地在国家政策和市场需求的双重刺激下开始医养结合模式的积极探索，但受到政府顶层设计和相关配套机制滞后等相关因素影响，医养结合普遍面临发展困境和瓶颈[4]。目前，国内医养结合在宏观政策、模式探讨、护理技术等相关研究较多，对养老服务面临的现实困境，从政策完善、服务模式、人才培养等方面提出了建议。

2 国内公立医院医养结合发展困境解析

2.1 市场需求高，服务主体动力不足

据民政部官方统计，截至2017年底，全国60周岁及以上老年人口24 090万人，占总人口的17.3%[5]，养老问题对于整个社会的负担显而易见。根据近些年中国城乡老年人追踪调查数据，中国60岁及以上老年人慢性疾病患病的比例为74.45%[6]，其中兼具易发病、一体多病、病程长、康复慢等特点，对综合性医疗康复护理表现出明显刚需特征。近年来我国社会家庭结构日趋简单化和小型化，家庭养老能力日趋减弱，新一代老年人的养老观念也在逐渐发生变化。对待晚年生活质量、医疗保健和精神文化的需求越来越强烈，这些需求在目前国内功能还不健全的居家养老和社区养老比较难以实现，导致机构养老存在巨大市场需求。“十三五规划”明确提出“政府运营养老床位占比”和“护理型养老床位占比”两项指标，明确将大力扶持民营或公建民营医养结合项目，且具有医疗背景的护理型养老机构也将获得更多支持。从上述情况不难看出，公立医院在开展养老服务项目时具有成熟医护管理、高端人才和政策扶持上的优势，是应对解决患病老人养老问题的主要渠道之一。但由于医养结合行业投资大、利润低、风险高、经营周期长等特殊性，加上公立医院本身供不应求的医疗资源，国内特别是三级以上公立医院普遍显得动力不足。

2.2 准入门槛高，社会资本进入信心不足

从文献和相关报道看，国内已对医养结合如何吸纳社会资本加入给与一定的关注，中央和地方政府陆续出台发展养老服务业的文件和法规中都大力提倡和鼓励社会资本进入[7]，但现实推进效果不明显，可尝试从以下几个方面进行原因解析：一是缺乏明确统一的“医养结合”准入政策，投资企业面临行政审批重重难关；二是国家对现行养老机构内部医疗资质要求较高，无形中增加沉淀成本；三是行政部门壁垒仍较明显，养老机构申请医保定点资质困难，直接影响老人入住率；四是政府目前对养老机构体制扶持政策内外有别，让民营资本信心不足；五是医养行业弱盈利性特点让社会资本犹疑观望较多。医养结合本质上是政府主导的公益事业，以福利和保障为主要目的，利润必然不在主要考虑范畴。目前，国内实现养老高盈利能力的大部分是通过类地产和类金融产品渠道，而非真正意义上的养老运营。

2.3 管理经验欠缺，普遍运营不善

医养结合是一种新型的跨界融合，目前国内普遍处于探索阶段。从笔者走访情况看，由于管理经验欠缺和行业交流不足，大部分医养结合项目处于短期盈利困难的状态，有些项目甚至长达五六年还处于投入阶段，没有实现经济上的盈利指标。同时，从研究现状看，内部管理视角下医养结合运营问题尚未得到足够重视，少有管理经验上的相关研究和报道，进而影响了整个行业的良性进展。从政策和人才因素看，导致运营不善的原因还有医保定点困难、手续滞缓繁杂、民政补助力度不够等原因，也有人才短缺、技术服务能力不足等原因。医养运营管理也存在功能定位不清晰、管理不协调、效率低下等问题，不能适应实际发展需要[8]。

3 “企业托管医养”模式破解难题

“企业托管”概念最早出现于国有企业改制和重组时期，曾作为一种能有效实现资产保值增值方式被广泛推广运用[9]。该模式与国内医养界新兴的政府和社会资本合作（PPP）模式有所不同。PPP 模式主要指政府与社会资本的双向合作关系，由投资方负责具体的经营与管理。而“企业托管医养”是在“公建民营”大背景下，政府、企业、医院三方合作关系，由政府负责筹建、企业负责投资、医院负责管理运营的新型三角模式；该模式与“医院委托管理”模式也有所区别。“医院委托管理”是指医院根据自身行业特点，改造移植企业管理中的成熟经验到医院管理中的做法[10]。本文所调研的项目恰好相反，是企业充分借鉴了公立医院严谨而成熟的医疗管理系统，将医院管理方法运用到老年公寓管理中的一种做法。这种委托方式从目前文献资料看来，尚未发现相似案例。从实际运营效果看，该模式规避了医养结合常见模式的诸多管理问题，值得进一步推广。

3.1 政令统一，发挥公立医院管理优势

医养结合在运营过程中容易出现“医养”功能定位不准确，权责不清晰及效率低下等问题，该项目在契约模式下，院本部对老年公寓与公立医院（分院）具有统一完整管理权。分院主管医疗和行政，公寓负责养老、照护和后勤，人员共用，编制分属。这种集中式管理在一定程度上节省了人力，提高了工作效率，又充分发挥了公立医院优势条件，实现了老人在医疗与养护之间的无缝对接[11]。

3.2 以医带养，促进医养深度融合

从笔者走访情况看，目前国内许多养老机构虽然贯之以“医养结合”的头衔，由于医疗服务能力上的缺陷，基本功能仍定位于“养”，难以满足老年人多层次医疗卫生需求，没有达到理想融合状态。本课题调研项目采用“以医带养”的方式破解了这一难题。该项目首先从功能布局上充分考虑高龄、失能、半失能老人对医疗的需求，施行楼层布局功能交叉的模式，达到既节省人力又便捷高效的效果；其次在医院统一管理模式下施行病区+老年公寓联动查房制度，及时发现入住老人的异常健康情况，达到较好的防治效果；另外，该项目还充分发挥中医康复特色和优势[12]，为老年人提供长期、稳定和实惠的服务，较好地满足老年人对健康和经济的双重需求，真正打通医疗和养老的双向通道[13]。

3.3 协同推进，实现非营利性背景下的良性运营

3.3.1 业务量逐年增长 实践证明，该项目从2009年施行“企业托管医养”模式后即实现了良好运营状态，得到长期良性发展[图1～3数据来源：前往广东省第二中医院（南国颐景老年公寓）调研所得内部管理数据]，公寓入住率从2013年的97%上升到2016年的100%，现在更是供不应求，等待入住的电脑排位老人已达500多人。

图1 2013～2017年收入与支出指标线性趋势图

图2 2013～2017年门诊量与出院人数指标线性趋势图

图3 2013～2017年公寓入住率与结余率指标线性趋势图

3.3.2 获得良好社会效益 从公共物品理论出发，将医养结合服务界定为准公共物品（产品）[14]，具有公共产品类福利性和公益性特征，除了考虑经济效益评价，也要重点考虑社会效益评价。实践证明，该项目实施“企业托管医养”模式达到较好社会效益，赢得多方共赢的良好局面。公立医院与养老公寓良性互补，增加了老人的医疗安全感和信任感，让老人们放心养老，也节约了子女时间和精力成本，还解决了周边居民“看病难”的问题，帮政府解决了区域性养老问题，基本上达到实现社会福利最大化、社会资源的优化配置和帮助政府实现施政目的3个社会效益水平的评价指标。

3.3.3 实现“医养护”一体化推进 注重将医养结合与健康管理服务相融合，集医、养、护为一体，更符合全周期全方位保障老人健康的理念[15]。在机构养老中，则实现为长期照护与医疗的高效统一和深度融合。相对西方较为成熟的照护体系，我国医养结合照护体系发展起步较晚，先天孱弱以及超速发展的老龄化情况导致我国养老护理整体水平和能力与医养结合发展情况不相匹配[16]，长期存在专业水平偏低，综合素质不高，服务行为不规范、服务能力较弱的现象。近年来，我国引进西方长期照护管理理念和模式，并将之本土化，与国内养老服务模式相融合，较好地解决了医养护理上的薄弱环节，但目前尚未能从根本上解决老人的照护需求问题[17]。本项目依托省级中医院管理平台，充分发挥中医药医养协同优势并针对护理薄弱环节实施PDCA 循环管理，基本实现了“医养护”一体化推进。自运营以来，未发生医疗不良事件，入住老人的医护需求得到较好满足，并实现护理质量的全面提升。该机构于2017年评定为广州市四星级养老机构，2019年1月通过省民政厅五星级评审。

4 结论与建议

随着第一代独生子女父母逐渐步入老龄化，高龄化、“空巢化”会越来越严重，更伴随患慢性疾病、失能、失智老人的逐渐增多，机构养老的作用将会越来越大。有调查显示，高达76%的老年人表现出对医疗卫生服务的强烈需求[18]。建议通过改革公办、扶持民营、加强保险等方式实现老有所依，老有所养[19]。本课题调研的案例即采取了公建民营并以公立医院为主导的运营模式，取得经济效益和社会效益的双丰收。需要注意的是，在采取该模式经营时，需充分考虑以下几种情况：

4.1 要给公立医院充分发展空间

文献[20-22]指出，医养结合机构最大特点是医疗服务层次高，这是吸引老年人入住的主要原因。本课题调研项目从融资、兴建和运营都体现了这一谋略布局和长远眼光，在医院规模、科室、功能布局上给与支持，使公立医院发展空间充足，为整个项目赢得良好社会效益和评价，从而实现医养协同发展。另外，从该项目的运营经验看，三级公立医院由于本身医疗资源紧张稀缺，建议采取分院建设或“医疗小分队”模式进入，根据实际情况开展委托经营或合作共治的管理模式；二级公立医院可根据自身发展情况采取直接转型或内部拓展运营的模式，有助于二级医院盘活闲置医疗资源，提升社会公信度，争取政府更大支持力度[23-24]。

4.2 要充分考虑医养匹配情况

医养结合作为跨界融合，要达到协同推进，在环境、规模、人力、设备上达到相互匹配非常重要，一是项目整体规模与周边环境的匹配，二是收费额度与当地居民收入相匹配，三是医疗床位与养老床位数要相互匹配，协同发展。从本课题调研项目运营经验看，“企业委托医养”模式更适合在市区做社区嵌入式，收费宜考虑中等大众水平，并严格控制运营成本。另外，该项目为三级甲等中医院设立分院入驻，设床位320张，由于受空间制约，目前老年公寓只有188张床位，一是供不应求，二是没有充分利用好养老院的医疗资源。从合适的匹配度看，医院320张床位可以带动500～1000张养老床位共同良性发展。

4.3 要建立社会资本进入的正确路径

国务院于2015年11月发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确鼓励社会力量兴办医养结合机构，指出利用社会资源满足人民群众多元化的健康需求是对政府办医的有效补充[25]。这些政策为社会资本介入医养结合提供了有力的政策支持，但还要注意合适的参与模式和正确的管理机制也是非常重要的。如本课题调研的项目中，投资集团首先就树立了正确的投资理念，充分利用公立医院管理优势，不图暴利，稳健运营，最终取得了符合预期的经营收入。

4.4 要完善相关层面的配套机制

一是从职称、职位、平台着手，健全养老服务人员职业发展体系，开展分类、分层、分阶段培养模式，实现医疗和养老护理两条线并行发展；二是加强顶层设计，建立一体化行政协调机制，“卫生准入、民政扶持、医保定点”，简化审批手续，理清监管模糊地带，破除发展障碍，实现补助公平全覆盖和效益协同发展；三是政府加强统筹规划，进行科学合理布局设计，加大对“医养结合”养老机构的扶持力度并做好绩效评估。

5 结语

随着人口老龄化进程的不断加快和医养结合供给、需求、市场的多元分化进展趋势，如何基于政策和市场的宏观背景做好医养结合项目的微观运营管理，使行业得到良性发展，笔者认为这是所有从事和关注医养行业的管理和研究人员都应该要思考的问题。医养结合是个庞大复杂的公共产品综合处理系统，要做好这个系统，需要政府、机构、社会团体和相关主体的有机结合，积极发挥各方优势，打破机制和交流壁垒，形成有效合力，以妥善解决中国已经到来的“银发浪潮”的危机。