结肠镜检查和治疗致肠穿孔的临床研究

徐勇军 彭 琴 谭峥嵘 魏亚元 龚江波 徐继宗*

(湖北省宜昌市第二人民医院，三峡大学腔镜微创诊疗研究所 1消化科，2胃肠外科，宜昌市 443000)

肠镜检查是发现大肠疾病最直接、最有效的检查手段。随着胃肠道疾病发病率的逐年升高，以及人们对健康意识的提高，接受肠镜检查的患者越来越多，其导致的并发症也逐渐引起重视。肠穿孔是肠镜检查最严重的并发症之一。笔者回顾性分析接受电子结肠镜检查和治疗的31 862例患者的临床资料，总结导致肠穿孔的因素，分析其诊断与治疗策略。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2004年1月至2016年12月在我院行电子结肠镜检查和治疗的患者31 862例，其中男16 745例，女15 117例，年龄18～89岁，平均59.7岁。结肠镜操作后发生肠穿孔16例，男11例，女5例。既往有手术病史患者5例；结肠镜检查方式：无痛结肠镜6例，普通肠镜10例；穿孔原因：结肠镜检查导致穿孔9例，结肠镜治疗导致穿孔7例；穿孔时间：患者结肠镜检查过程中发现穿孔10例，结肠镜后24 h内确诊5例，结肠镜后48 h内确诊1例。

1.2 方法 结肠镜检查术前晚或当天凌晨口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，无痛肠镜在心电监护及吸氧下予丙泊酚静脉缓慢推注，使用奥林巴斯电子肠镜(Olympus CV-170)检查，操作用时平均18.2 min。

1.3 穿孔临床表现 如术中出现穿孔，表现为结肠镜检查和治疗过程中突发剧烈的腹部撕裂样或绞窄样疼痛，伴烦躁、进行性腹胀、辗转反侧且疼痛不能缓解，常能在直视下发现穿孔部位及大小。而术后出现穿孔者通常表现为持续进行性腹部弥漫性钝痛，伴发热、腹胀、肛门停止排气排便，患者恶心症状明显，部分伴呕吐，有排便意识，但无大便排出。

2 结 果

2.1 总体情况 31 862例患者中发生肠穿孔16例，发生率为0.05%，其中男11例，女5例，年龄55～83岁，平均年龄67.2岁。既往史：既往有手术病史者5例，其中2例直肠吻合口狭窄仍继续进镜导致穿孔，1例球囊扩张穿孔，2例因肠粘连肠道走形异常导致穿孔。穿孔处肠道原发疾病为：息肉4例，结肠溃疡1例，大肠黑变病1例，乙状结肠冗长2例，手术后吻合口狭窄2例，肠管走形异常3例，3例穿孔处肠管正常。结肠镜检查方式：无痛结肠镜6例，普通结肠镜10例。穿孔原因：检查导致穿孔9例，治疗导致穿孔7例。穿孔时间：10例患者结肠镜检查过程中发现穿孔，5例穿孔在肠镜后24 h内确诊，1例在肠镜后48 h内确诊。

2.2 穿孔临床表现 16例患者术后均出现腹痛腹胀，其中1例乙状结肠穿孔患者仅表现为腹胀伴轻微腹部隐痛不适。发热5例，查体全腹部均有深压痛，以穿孔发生区域最明显；15例有典型腹膜刺激征；辅助检查血白细胞升高12例，中性粒细胞升高16例。腹部立位X线或CT均提示膈下游离气体，彩超均提示肠管扩张积气，5例提示腹腔积液。

2.3 穿孔部位 穿孔多发生于肠管转折处，其中直肠穿孔2例，直肠、乙状结肠交界处穿孔3例，乙状结肠穿孔8例，脾曲穿孔2例，肝曲穿孔1例。

2.4 治疗方式 16例患者中，行腹腔镜下穿孔修补术7例，开腹穿孔修补术2例，穿孔修补+末端回肠造瘘6例，保守治疗1例，平均住院14.8 d。6例患者术后3个月至半年内再次住院行回肠造瘘还纳术。所有患者均痊愈出院，无患者死亡。

3 讨 论

随着内镜检查的普及化，检查中可能导致的肠穿孔是威胁患者生命的严重并发症。文献报道显示，结肠镜检查并发肠穿孔的发生率为0.03%～0.65%[1]，治疗性结肠镜肠穿孔的发生率是0.02%～2.14%[2-4]，并认为高龄、肠梗阻、结肠镜下有创操作(如息肉电切)为肠穿孔的高危因素。因大肠细菌多、污染重，一旦发生穿孔，结肠菌群移位导致腹腔弥漫性腹膜炎，迅速出现的腹胀、肠梗阻又加重了感染的弥散，如延误治疗极易导致患者感染性休克，甚至死亡。

笔者分析并总结结肠镜操作导致穿孔的主要原因为：(1)某些不可避免的因素，如患者肠道既往基础疾病(如大肠黑变病、结肠溃疡、乙状结肠冗长等)，手术导致肠粘连、肠腔狭窄等；(2)与操作医生的熟练程度及经验有关，肠穿孔通常发生在进镜困难、粗暴操作的瞬间；(3)肠道准备不充分，引起视野不清，反复进镜、冲洗，肠道充气时间过长，易发生穿孔；(4)肠穿孔的发生与患者年龄、性别无关，与麻醉无明显相关，无痛肠镜检查并不增加患者穿孔的风险[5]，但是患者处于麻醉状态，对腹胀、腹痛刺激无应激反应，症状不能表现出来，一旦穿孔易漏诊。因此无痛肠镜的过程须精细，避免损伤而导致穿孔不能及时发现。部分患者普通结肠镜进镜过程中常因疼痛无法耐受而放弃检查。如能事先预判病变部位，尤其是针对高位大肠疾病的可疑患者选择无痛肠镜，则成功率较高。

本研究中，9例结肠镜检查穿孔患者为进镜导致肠管损伤，如过度充气导致肠腔压力大，肠管扩张肠壁菲薄，在有弧度或者转折时，易顶破肠壁，因乙状结肠为腹膜外位器官，其解剖特点决定乙状结肠穿孔最为多见，且部分患者乙状结肠冗长扭转，游离度大导致迂曲，极易穿孔[6]。肠道有原发疾病者也易引起穿孔，如腹腔炎症、肿瘤、结肠憩室、乙状结肠冗长、肠道术后肠粘连、吻合口狭窄等都可能导致肠镜通过困难，如强行通过易引起穿孔，特别是有手术病史患者的操作中应注意遇到困难时不勉强进镜，果断停止操作可有效避免穿孔的发生。本研究中5例有手术病史的穿孔病例中，2例直肠吻合口狭窄仍继续进镜导致穿孔，1例球囊扩张穿孔，2例因肠粘连肠道走形异常导致穿孔。治疗性结肠镜穿孔与结肠镜检查性穿孔概率相当[0.02%(7/31 862)vs 0.03%(9/31 862)]。治疗性结肠镜穿孔主要原因是套扎息肉过深或电凝止血时功率过大导致肠壁菲薄，术后炎性渗出或结痂脱落后引起迟发性穿孔。通常较大的穿孔能在操作过程中直视下发现，如患者出现剧烈腹痛等症状提示穿孔可能。如操作中未发现穿孔，术后患者出现腹痛、腹胀、腹膜炎及伴随症状可诊断肠穿孔。膈下游离气体是其特异性诊断标准，但并非所有肠穿孔患者均会出现膈下游离气体，辅助检查血常规、腹部X线、CT检查可协助诊断。

传统观念认为一旦出现肠穿孔，需急诊手术治疗以避免感染扩散[7]。在目前我国医患关系敏感的大背景下，患者腹部症状提示可疑穿孔时，是否选择手术以及何时手术成为内镜医生的困扰。有学者认为[8]，对于肠道准备好、穿孔小、腹膜炎体征局限、无感染中毒性休克表现的腹腔内结肠穿孔可保守治疗。通常，笔者根据患者症状、腹部体征，尤其是体温、腹部压痛情况观察6～8 h，如症状明显加重则果断选择早期手术治疗，如症状无明显加重，或抗感染治疗后缓解，仅凭腹腔游离气体或血常规结果并不作为手术唯一指征。本研究中，1例患者结肠镜下切除乙状结肠息肉后10 h出现腹部持续性疼痛，无进行性加重，疼痛评分2分，查体腹部深压痛，评分3分。辅助检查X线提示腹腔游离气体，血常规白细胞12×109/L，腹部CT未见盆腹腔积液，予保守治疗，术后72 h后症状缓解，病情好转出院。考虑并未发生全层穿孔，而是术后肠壁菲薄，肠管扩张，气体随着肠道压力进入腹腔引起。无弥漫性腹膜炎表现可保守治疗，包括禁食、禁饮、抗炎、补液治疗可缓解。因此，如仅有膈下游离气体，腹部症状及全身症状不重，无弥漫性腹膜炎表现可观察病情变化，暂选保守治疗，但需要医师具备丰富的临床经验，并与患者及家属充分沟通，承担一定的风险。通常情况下，一旦确诊肠穿孔还是建议积极手术治疗。

早期手术中，在修补穿孔的同时行预防性末端回肠造瘘，患者需腹壁造瘘排便3个月至半年后再次手术还纳，会带来二次创伤，对其心理和生理有很大影响。但随着外科理念的进步，鉴于患者结肠镜检查前即口服泻药，笔者认为对于肠道准备良好的患者行一期穿孔修补术，不做预防性造瘘并不会增加肠瘘及感染性休克等风险，在目前医疗环境下避免了更多纠纷的发生。本组中有9例患者未做预防性造瘘，术后恢复良好，平均住院时间12.3 d，住院时间短，患者痛苦轻，取得了较好的效果。但如为肿瘤引起的穿孔，建议行肿瘤根治性切除+预防性回肠造瘘术。肠道既往有基础疾病者，如溃疡、水肿严重、糜烂、感染时间长、有肠梗阻症状、肠道准备差等，修补术后易再次穿孔[9]，也建议同时预防性造瘘以降低手术风险。

结肠镜检查和治疗是消化道疾病最常见诊治手段之一。如何降低穿孔发生概率，需要内外科共同协作，减轻患者副损伤。