老年患者术后康复护理质量的影响因素研究▲

林 桦 郭 亮 张燕燕 黎洪棉

(广西南宁市第一人民医院手术室，南宁市 530021)

【提要】 老年患者各重要器官功能随年龄增长出现衰退现象，围术期的诸多不利因素共同作用会影响其术后康复的质量，及时发现和干预有重要的临床意义。从睡眠、心理、手术方式、麻醉用药、术中体温、术后疼痛及护理方式等方面综合考虑和认真评估，可以提高老年患者术后康复质量。

随着医疗技术的发展和人民生活水平的提高，中国已迈入老龄化社会。尽管高龄已不再是麻醉和手术的禁忌，但老年患者各重要脏器功能随年龄增长逐渐减退，而且常合并慢性疾病，导致手术和麻醉风险加大、术后并发症增多、住院时间延长及死亡率升高等。因此，如何改善和提高老年患者术后康复质量是广大医护人员的关注热点。本文通过对睡眠、心理、手术方式、麻醉用药、术中体温、术后疼痛及护理方式等方面进行阐述，对影响老年患者术后康复质量的相关因素进行分析并提出解决方法。

1 睡眠的影响

睡眠是人类具有修复功能的重要生理过程，全世界有36%～69%的老年人存在睡眠质量下降或失眠的情况，导致生活质量下降、身心疾病恶化、认知功能减退及死亡风险增加等[1]。术前患有失眠或睡眠剥夺可导致老年患者术后谵妄(postoperative delirium，POD)的发生率升高，康复质量下降及住院时间延长等[2]，甚至出现术后较长时间的生活和睡眠质量下降[3]。术后易出现睡眠障碍的老年患者，多导睡眠图监测系统显示其总睡眠时间减少、睡眠效率降低、深睡眠时间不足和觉醒频繁等[4]。术前睡眠障碍也可延续至术后并导致术后疼痛时间延长，其机制可能与睡眠剥夺引起的伤害性刺激时间延长，阿片类物质在中枢的镇痛作用下降及下行性抑制疼痛作用降低有关[5]。而术后睡眠障碍或睡眠周期紊乱以及疼痛促使POD发生，导致术后康复的质量下降、住院时间延长和医疗费用增加。因此，老年患者围术期睡眠质量对术后恢复的影响应引起重视。

右美托咪定是一种高选择性α-2受体激动剂，广泛应用于麻醉和ICU镇静，静脉注射后产生类似生理性深睡眠[6]。Feng等[7]研究单次口服右美托咪定对睡眠周期的影响，发现小鼠睡眠结构出现非快速动眼睡眠时间增加、睡眠-觉醒转换减少、清醒时间缩短等改变，同时大脑皮质和皮质下觉醒系统的c-fos蛋白表达下降，表明右美托咪定通过激动促睡眠神经核团和抑制中枢觉醒区域产生镇静和催眠作用。采用多导睡眠图对老年患者术后睡眠结构进行分析[8]，结果显示低剂量右美托咪定能减少浅睡眠时间，延长总睡眠时间，提高睡眠效率和改善主观睡眠质量。以上研究提示右美托咪定可用于改善围术期睡眠质量，但具体使用剂量仍需进一步观察和研究。

2 心理因素的影响

老年患者的文化水平相对较低和认知功能衰退，对麻醉方式和手术操作了解不足，可能出现术前紧张、害怕、焦虑等心理改变。不良情绪或心理变化可引起老年患者血压升高、心率加快、心律失常、失眠或睡眠不足等，严重时可影响预后。其机制是情绪波动导致应激反应升高并产生一系列生理改变，包括：(1)肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇水平升高；(2)促炎因子释放增加；(3)血小板聚集；(4)动脉内皮受损等。

研究提示[9]，不同患者处理焦虑方式各异，术前教育不足或过度均不利于患者改善负面情绪。以需求为基础的心理干预可降低患者术前、术后焦虑评分，提高满意度和缩短心理护理干预时间。Mousavi等[10]研究发现，对老年患者进行支持-教育干预措施，可降低心脏手术前焦虑评分、改善术前睡眠质量和提高满意度评分。因此，有必要在术前对老年患者实施个体化医学心理干预(包括认知疗法、心理暗示法、示范脱敏法等)以缓解紧张、焦虑或恐惧等不良情绪，促进其术后身心康复。

3 手术方式的影响

老年患者常因消化系统、泌尿系统、心血管系统疾病以及恶性肿瘤等进行手术治疗。与传统手术比较，腔镜类微创手术既有安全性高、创伤小、术后疼痛轻微、并发症少和恢复快等优点，又可减少术中输液量、降低术后辅助治疗次数、改善术后康复质量和提高生存率等[11]。Wang等[12]研究显示，腹部大手术者应用微创技术可减少术中和术后出血量、降低切口感染发生率、缩短术后住院时间等，改善患者术后短期恢复质量。最新研究表明[13]，老年患者接受微创手术后可降低静脉镇痛药使用率、缩短进食时间、减少静脉输液治疗和促进独立运动等，有利于老年患者术后近期的各功能恢复和提高术后生活质量。

4 关于麻醉用药

七氟烷是一种短效吸入性全麻药，具有良好的可控性、较轻的心血管抑制作用、不经肝肾代谢等特点，适用于老年患者。既往研究认为[13]，七氟烷通过破坏血脑屏障的完整性和促使脑脊液中β-淀粉样蛋白、总τ蛋白和磷酸化τ蛋白水平升高而加快老年患者术后认知功能减退，导致住院时间延长、康复延迟、生活质量下降，甚至使并发症发生率和死亡率增加。相反，Miller等[14]认为目前没有确凿证据证实临床使用的七氟烷浓度增加了老年患者术后认知功能障碍发生率。七氟烷是否影响老年患者术后认知功能恢复，进而导致术后恢复延迟尚无定论，有待进一步深入研究。

丙泊酚是一种常用静脉麻醉药，用于镇静、全麻诱导和维持，不仅具有降低缺血性脑损伤生化指标水平、促进术后认知功能恢复的作用，还可弱化伤害性刺激信号传递、抑制N-甲基-D-门冬氨酸与其受体结合、激活脊髓背角神经元γ-氨基丁酸A受体等、缓解术后早期疼痛。丙泊酚具有显著抗氧化应激作用，对术后白细胞计数、血乳酸水平、C-反应蛋白水平和硫基化合物水平影响较小，可降低术后并发症发生率，促进离床活动，缩短进食时间和住院时间，加快老年患者术后恢复[15]。

利多卡因是一种中效酰胺类局麻药，常用于局部浸润麻醉和治疗室性心律失常。利多卡因用于全麻诱导和维持可降低术中炎性因子释放，减轻术后早期疼痛和促进胃肠功能恢复，提高患者术后恢复质量[16]。术中持续输注利多卡因可减少异氟烷和瑞芬太尼使用量，缩短拔管时间和提高复苏期质量，其作用机制可能是[17]：(1)与Na+通道结合产生中枢性抑制作用；(2)与全麻药产生协同效应；(3)减轻瑞芬太尼产生的超敏反应；(4)增加海马锥体细胞电流阈值，抑制神经元兴奋性。

右美托咪定产生剂量依赖性镇痛、抗炎、抗交感等作用，与全麻药联用时产生协同效应。术前使用单剂量右美托咪定可减少术中全麻药使用量和提高术后恢复质量[18]。术中持续输注右美托咪定可降低交感神经兴奋性，从而促进术后胃肠功能恢复，改善术后恢复质量和缩短住院时间[19]。需要注意的是，老年患者迷走神经张力较高，长时间输注可引起窦性心动过缓和低血压，而短时间内用量过大可发生严重高血压和窦性心动过缓。

5 术中体温的影响

心血管大手术时，深低温(deep hypothermia，DH)处理可降低机体代谢率和氧耗量以保护重要器官。尽管DH为手术提供充裕时间和器官保护，但引起严重全身性炎症反应和能量供求失衡则可导致微循环内皮细胞、脑细胞和血脑屏障受损，出现体外循环时间延长、严重脑损伤和死亡率增加。Sun等[20]研究发现，DH引起术中神经元特异性烯醇化酶和S-100β浓度明显升高，并伴随术后躁动和神经系统并发症发生率增加，推测DH可对脑神经元造成一定损伤。与DH比较，亚低温可减少术中出血量和输血量，并缩短复苏时间、术后带管时间和ICU停留时间，促进术后恢复。

老年患者基础代谢率和体温调节功能下降，更容易在非心血管手术中出现低体温(<36 ℃)而导致不良事件发生，如术中出血过多、术后切口感染、心血管意外等，从而延迟术后康复。近期研究发现[21-23]，输液加温治疗、目标导向输液联合液体加温输注、电阻式和充气式加温毯等均能有效维持核心体温，避免术后寒战发生和降低术后神经并发症等，促进老年患者术后康复。

6 术后疼痛的影响

术后早期急性疼痛可引起交感神经兴奋、神经内分泌功能紊乱及心理异常，出现氧耗量增加、胃肠蠕动减少和睡眠周期紊乱，导致POD发生和术后康复质量下降。术后慢性疼痛也可导致睡眠不足、活动量减少和满意度下降，影响术后生活质量。目前术后疼痛管理提倡个体化治疗和多模式镇痛，根据个人实际需要并通过多途径降低或抑制疼痛刺激传导，实现不同作用机制药物和镇痛方式协同作用，避免单一用药剂量过大产生副作用。

阿片类药物用于治疗术后中重度急性疼痛，可出现剂量依赖的术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)、呼吸抑制、便秘、耐受等。B超引导下腹横肌平面阻滞是一种常用的腔镜术后镇痛方法，可减少阿片类药物用量和降低PONV发生。而B超引导下单次腰方肌后神经阻滞可提供范围更广的感觉阻滞，可缓解术后24 h运动性疼痛并促进患者提前离床运动和加快术后康复[24]。相反，有研究观察术中实施肋间神经阻滞联合胸壁神经阻滞对乳房重建术患者术后恢复的影响。结果显示实验组术后24 h疼痛评分、阿片类药物使用剂量、镇吐药使用和术后住院时间与对照组相似，认为神经阻滞不能改善术后恢复质量[25]。因此，神经阻滞能否有效缓解术后早期疼痛并促进术后恢复还有待进一步研究。

腹部开放性大手术的麻醉方法通常为全麻联合硬膜外阻滞，可减少术中镇痛、镇静药用量和提供良好术后镇痛。术后应用硬膜外镇痛联合腹腔内局麻药灌注是一种新型镇痛模式，通过降低炎性因子水平和抑制皮质醇释放，促进胃肠功能恢复和改善术后恢复质量。研究发现术后腹腔内持续输注低浓度罗哌卡因可明显改善老年患者术后7 d内恢复质量，其机制可能与局麻药调节迷走神经介导的神经-免疫-液体轴，减弱手术操作导致的腹膜脏层损伤有关[26]。

非阿片类镇痛药可减少阿片类药物用量，但增加老年患者术后心血管不良事件和神经系统并发症的发生，而右美托咪定作为替代，在术后镇痛中发挥巨大潜能。手术结束前使用右美托咪定可减少术后躁动发生，降低PACU中疼痛评分和改善术后早期肺功能，促进术后恢复和缩短住院时间[27]。吗啡联合右美托咪定进行术后镇痛可缓解早期疼痛，减少阿片类药物用量，改善主观睡眠质量和降低PONV发生率，提高老年患者舒适度和满意度并加快术后康复[28]。需要注意的是，老年患者心肺功能下降，使用右美托咪定可因每分钟通气量下降引起潜在的低氧血症和高碳酸血症，必要时应进行血气监测。

7 护理方式的影响

老年人脏器常存在不同程度的退化和损伤，常伴随高血压、糖尿病等合并症，手术过程中，受麻醉因素和长时间手术体位等诸多因素的影响，老年患者容易产生术后应激反应及发生相关并发症，并且随着病情的进展，出现不同情况的影响。因此加强围术期的护理，给予恰当的护理干预措施显得至关重要。(1)个体化管理具有针对性，可产生较好的管理效果。刘晓燕等[29]利用个案管理模式进行生活质量方面的干预，从心脏康复中的五大处方、随访等各个环节开展，患者生活质量有所提升。生活质量主要评估患者生理、心理、社会功能三方面的状况，通过个案管理模式使患者随时能得到医护人员的专业指导，促进其康复。(2)应大力建立和推进医护一体化护理模式，将医师丰富的临床经验和精准的判断力结合到日常护理工作中，使护理人员对患者的病情有更加清晰的认识，对术后患者深静脉血栓等并发症的高危因素有更明确的判断，配合医疗给予针对性护理措施。(3)随着国家医疗体制改革的不断深入，延续护理模式将是今后围术期护理的重要组成部分。如延续护理在骨折患者术后康复的应用效果明显优于常规骨科护理，能显著改善患者出院后的健康状况，预防术后并发症等[30]。(4)根据患者的合并症给予相应护理方案，指导患者调整正确体位，辅助控制患者翻身以及早期进行康复训练等干预措施，能更好地预防患者发生术后感染、假体脱落等并发症[31]。(5)关注患者的转运安全。由于麻醉用药可能导致过度镇静、呼吸抑制等状态，患者在平车和手术台转运过程中，体位会发生变化，可能造成心血管功能紊乱，也会影响手术康复效果[32]。(6)护理人员协助营养科进行营养膳食护理，为患者制订合理科学的膳食计划，同时重视营养干预的执行度，有专人记录患者的进食情况，并对进食状态不佳的患者进行分析和处理，避免营养膳食干预流于形式[33]。

综上所述，影响老年患者术后康复质量的因素众多，但与手术前后患者睡眠状况、术中麻醉管理、术后疼痛的管理及术后护理息息相关。探讨和妥善处理围术期各个重要环节，是提高手术治疗安全性和有效性的重点，同时也是减少术后并发症发生，改善和加快患者术后康复，提升患者的良好就医感受和满意度的关键所在。