老年患者全麻鼻内窥镜术后麻醉苏醒期的护理干预

植思霞

(广西贵港市人民医院，贵港市 537100)

鼻内窥镜术是治疗鼻息肉、鼻内肿瘤以及慢性鼻窦炎的优势方法，采用鼻内窥镜术对鼻内疾病进行治疗不仅简单精确，而且创伤小、预后好，对于身体机能相对衰退的老年人来说，此法有效解决了老年人体弱、不宜长时间住院的问题，在无手术并发症的情况下，手术当天或术后观察1～2 d即可离院[1]。鼻内窥镜术虽优点突出，但手术的全麻条件对于老年人具有一定伤害，故围术期的护理至关重要，尤其是术后麻醉苏醒期的护理[2]。本研究对49例老年患者采用鼻内窥镜术治疗，效果满意，现总结拔管前后的护理经验。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年6月于我院行全麻鼻内窥镜术的老年患者共49例，患者年龄60～84(70.3±2.1)岁，其中男29例，女20例；病因：单纯性鼻窦炎15例，鼻息肉18例，上颌窦囊肿9例，鼻腔肿瘤7例；合并高血压13例，合并糖尿病11例，合并慢性肺疾病11例。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 常规消毒后开放静脉通路，进行麻醉诱导：静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.7 mg/kg。快速进行气管插管，插管成功后连接麻醉机进行机械通气。麻醉维持：使用舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵进行麻醉维持。

1.2.2 护理

1.2.2.1 拔管前护理 在患者即将完成鼻内窥镜术时，遵循麻醉师医嘱，呼吸机设定参数进入待机状态，相关护理人员做好迎接患者准备。接到患者后，将其气管导管的另一端连接呼吸机通气，查看患者情况，包括气管插管的深度及外固定胶布的牢固性，用听诊器进行胸部听诊，检查双肺呼吸音。使用监护仪动态监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等基本生命指标的变化，密切观察鼻咽部血性分泌物的质与量[3]。唤醒时应轻唤或轻轻拍打患者肩部，若患者清醒较慢，也不宜用力呼唤，应适当等待患者自然清醒。

1.2.2.2 拔管期护理 由于老年人多器官生理功能衰退，且多伴有心、肺、肝、肾等慢性疾病，多种代偿能力减退，在麻醉苏醒期，尤其需要注意术后拔管[4]。因鼻内窥镜术后需将鼻腔进行填塞，所以患者基本无法经鼻呼吸，且术后往往会有血性分泌物由鼻咽部流入口腔，故有可能发生误吸,所以需在患者意识完全清醒、自主呼吸恢复正常、血性分泌物基本消失、经口呼吸基本畅通等情况下再实施拔管。拔管期麻醉作用的消退、鼻腔填塞的胀痛、气管导管对气道的刺激等多种因素可能导致老年患者因紧张情绪或神经刺激而出现血压升高、心率加快、躁动不安、剧烈咳嗽等症状[5]，而对于原本具有心肺疾病的患者，更可能引发心梗、脑出血、心肌缺血等疾病。因此在拔管前，应按医嘱适当使用镇痛药以及镇静药，减少拔管造成的不良反应，使患者更加舒适，有利于疾病的康复。拔管前部分患者需要吸痰，吸痰时应先将气管中的痰液吸净，再吸取口咽内的分泌物。对于患有高血压的患者，为预防拔管后血压突然升高,在拔管前2～5 min静脉注射艾司洛尔1.5 mg/kg，使血压提前降低20%[6]。在拔管的同时，将呼吸面罩预备好以应对突发情况。由于吸痰时通气功能受限，易发生低氧血症，因此在吸痰前后要给予纯氧1～2 min，应控制吸痰时间，最多不超过10 s。

1.2.2.3 拔管后护理 拔除气管导管时，通气环境剧烈变化，是老年患者最易发生意外的时期[7]。患者在拔管时已清醒，但其体内残存的麻醉药物仍具有一定的镇静作用，因此患者有可能因除去气管导管导致的刺激降低或拔管后氧气密度降低而进入深睡状态，所以应加强呼吸道护理。(1)老年患者的口咽部肌肉较正常成年人更加松弛，对麻醉药物的代谢速度降低，拔管后失去气管导管的支撑，在仰卧姿态下受重力作用的影响，舌易后坠阻塞呼吸道，使得氧气含量下降，二氧化碳含量上升，发生Ⅱ型呼吸衰竭。若发生此并发症，轻者立即将患者摆放为侧卧位，使用面罩给氧4～6 l/min，侧卧位不仅可利用重力原理将阻于气道的舌部移位，同时也有利于分泌物的排出，防止误吸；重者立即将患者下颌托起，打开气道，护理人员用手扣住面罩给氧6～8 l/min。(2)对于既往有哮喘史的患者，因其在吸痰或口咽通气道等操作的刺激下易发生喉痉挛，若患者喉痉挛发作，应立即停止操作，将患者下颌托起，打开气道，面罩给予纯氧并加压，严重者再次进行气管插管连接呼吸机进行治疗。(3)老年患者因其支气管黏膜上皮退化、变薄，肺功能下降，咳嗽无力，术后鼻腔填塞易引起呼吸不畅。由于术中损伤，不可避免地会有血性分泌物由鼻孔溢出，可能会对患者精神造成压力，应对其耐心解释，并嘱其张口呼吸[8]。还可嘱患者采用去枕偏头的姿势，有利于分泌物流出，避免误吸。此外，还要嘱患者切勿咽下经后鼻孔流入咽部的分泌物，否则不仅会掩盖出血，还可能引起恶心、呕吐以及误吸，严重者可能造成吸入性肺炎等严重疾病。(4)由于老年患者肝肾功能普遍低下，其对于药物的代谢速度缓慢，若使用镇痛药必须严密观察患者的意识、呼吸等情况，监测氧分压、二氧化碳分压水平，对于深睡患者要时常唤醒，必要时暂停镇痛，给予小剂量纳洛酮进行拮抗。

2 结 果

49例患者中有12例患者在全麻鼻内窥镜术后的麻醉苏醒期发生并发症。(1)舌后坠3例，发生率为6.1%，其中轻度患者1例，呼吸道不完全梗阻，将患者摆放为侧卧位，面罩给氧5 l/min，氧分压很快得到恢复；重度患者2例，呼吸道完全梗阻，立即将患者下颌托起，开放气道，用双手扣紧面罩为患者供氧7 l/min，5 min后氧分压回升。(2)喉痉挛2例，发生率为4.1%。发生喉痉挛时，立即托起患者下颌，使气道开放，采用面罩加压给氧，患者氧分压逐渐恢复。(3)呼吸抑制7例，发生率为14.3%。呼吸抑制的患者主要表现为深睡、呼吸频率降低且呼吸浅，严重者会发生自主呼吸暂停，氧分压不足60%。其中2例患者唤醒后督促其做深呼吸运动后逐渐恢复；5例患者暂停使用镇痛泵，并给予小剂量纳洛酮静脉滴注后逐渐恢复。 全部患者最终平安出院。

3 讨 论

随着人们对生命质量要求的不断提高，且我国人口老龄化现象的日趋加重，越来越多的老年患者对于疾病的诊治更加积极。鼻内疾病是多种在鼻腔内发生的炎症、增生、损伤等现象的总称，由于环境因素、饮食因素等多种因素的共同作用，鼻内疾病的发生率越来越高。鼻内疾病常出现鼻塞、头痛、嗅觉降低、流鼻血的症状，不同程度地影响人们的生活质量甚至生命安全。鼻内窥镜术治疗鼻内疾病具有精准、创伤小、缩短患者住院时间等优势，目前广泛应用于鼻内疾病的治疗。

本研究中，所有患者经细致护理，并发症的发生率为24.5%(12/49)，与王晶等[9]研究结果相当。对于老年患者的护理，应根据老年人的身体状态、生理功能变化、病史、相关经验进行术前评估[10]。密切观察患者情况，对可能出现的并发症要提前做好相关准备，一旦发生立即处理，早发现早治疗是确保老年患者预后良好的关键。此外，护理人员要有足够的耐心为患者解释手术过程等相关知识，尽量消除其紧张焦虑情绪，避免患者因情绪变化导致其他并发症的出现。对于合并有高血压者，注意控制其情绪，因情绪激动会导致心脏射血增多、血管收缩，血压进一步升高。鼻内窥镜术虽为微创手术，但仍是创伤性手术，术后短时间内仍会有出血现象，血压过高会导致伤口扩张，血流不止，过多的血性分泌物容易引起误吞、误吸，并进一步影响患者情绪，因此要严格控制血压。出院时也需嘱其在创口完全愈合前控制血压，避免伤口破裂感染。对于糖尿病患者，则要严格控制血糖，血糖过高会导致伤口愈合缓慢，因此应保持空腹血糖在7～8 mmol/L、餐后血糖在10 mmol/L左右则较为适宜。

综上所述，对于老年患者全麻鼻内窥镜术后麻醉苏醒期的护理，护理人员不仅需要掌握熟练的操作技能与医学知识，而且应对老年患者负有高度的责任心和耐心，密切观察，加强监护，采取细致、密切及预见性的护理干预，才能有效减少术后并发症的发生，使患者安全度过麻醉苏醒期，促进患者康复。