基于住院医师视角分析规范化培训的问题与对策

褚胜苹 ，孟 华 ，卢书明 ，鲁 明 ，宋 波 ，李春艳 *

（1.大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011；2.大连医科大学国际教育学院，辽宁 大连 116044）

住院医师规范化培训（以下简称“规培”）是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训，是医学生毕业后教育的重要组成部分，是提高临床医疗水平的重要保障[1]。英、美等发达国家的住院医师培训经历了较长的历史，已形成了完整的制度体系。我国的住院医师培训起步较晚，尽管在培训制度、财政保障等方面有了很大进展，但尚未建立相对完善的培训体系，现行培训制度仍存在诸多问题[2]。

大连医科大学附属第一医院作为辽宁省首批住院医师规范化培训基地，是辽南地区唯一的省住院医师规范化培训考试中心，承担大批住院医师的临床培养工作，在实践中积累了较为丰富的经验，取得了一定的成效[3]。本文根据笔者近3年来参加规培的亲身体会，并结合我院住院医师规培工作实际，分析我国当前住院医师规培中存在的问题，并尝试提出几点对策和建议。

1 我国当前住院医师规范化培训存在的问题

1.1 保障激励措施不到位，住院医师积极性不高

尽管我国的住院医师规范化培训在财政保障等方面有了很大提高，但激励措施不健全，住院医师薪酬待遇较低，参与培训的动力不足[4]。部分住院医师因已选定专业方向，往往只重视专业相关科室的培训，而对其他专业培训重视程度不够，不去主动学习相关知识，进而影响培训效果。由于缺乏有力的后续政策保障，如住院医师的执业资格、教育、人事、财政、社保、户籍、职称、档案、学制、学位、晋升、薪酬等诸多方面的问题没有得到有力的政策支持和法律保障[4]，将严重影响住院医师工作学习的积极性，难以达到预期的培训效果。

1.2 培训方案不够合理，不能满足临床工作需求

目前，全国各地施行的规培方案有待商榷，如：培训年限多为3年、严格规定轮转科室，这不能完全满足不同专业、不同层次住院医师的需要。随着学科专业化的发展，不同专业对临床医师有不同的要求，参与培训的住院医师学历、临床经验也参差不齐，故这种统一年限、统一标准的培训方案不能完全适应临床实践与具体情况，给规培质量带来一定影响[2，4]。另外，对于医技类住院医师，尚未制订合理有效的培训方案。

1.3 指导教师重视不够，带教工作不规范

指导教师多为临床一线医师，承担着繁重的医疗、教学、科研任务，而规范化培训无疑又增加了其工作量。同时由于没有有效的激励机制，导致指导教师积极性不高，普遍存在重临床工作、轻理论培训的现象。其次，指导教师带教意识、业务能力及综合素质参差不齐，部分教师不够重视专业知识的培训，不注重理论与临床实践相结合，而把大量病历书写等文书性的工作交给住院医师，导致住院医师缺乏系统的理论培训，缺少临床操作机会，临床能力不能得到有效提高[5]。此外，部分指导教师不注重培养住院医师的医患沟通能力和人文关怀意识，不利于住院医师综合素质的提高。

1.4 技能培训有欠缺，培训质量不高

临床教师在带教过程中大多依靠仪器设备的辅助检查，不重视住院医师基本功和临床诊断思维的训练。目前规培与现有法律、法规存在矛盾之处，住院医师由于没有获得执业医师资格证，不能独立进行临床操作，导致住院医师的临床实践操作受到很大限制。在技能培训考核上缺乏统一的标准，有的科室由于工作繁忙，忽视对住院医师的出科技能考核，不利于住院医师临床技能的培养与提高[6]。

2 我院住院医师规范化培训的经验和成效

2.1 建立规培教学管理体系

大连医科大学附属第一医院坚持贯彻医院“弘道笃行，精诚大医”的院训，秉承“服务、创意、做什么都要好”的院风，开展规培教学工作，建立和完善各项规章制度，成立教学研究小组，负责管理住院医师临床教学工作[3]。教师管理方面：不定期对临床教师进行临床查房能力考核，定期组织理论考试，组织骨干指导教师接受省部级以上培训，并建立激励制度，提升师资队伍的执教能力。住院医师管理方面：各专业基地严格按照培养计划及目标对住院医师进行培养，实时进行评价及考核。在制度上、待遇上、管理上对住院医师严格要求、保障到位，使其能够踏实进行规培轮转工作。

2.2 建立科学的质量控制体系

建立完善的住院医师培训体系和考评体系，从日常工作考核、临床技能考核、医德医风、理论考试等方面进行客观评价、全面考核。建立成果指标管理体系，通过执业医师资格考试合格率、临床技能考核合格率、论文或综述完成率、结业考核通过率及优秀率等评价住院医师的临床培训效果。建立师资队伍的考评体系及督导、反馈机制，每年按照评价体系，对临床指导教师进行考核评价。对于问题突出的教师进行约谈，并加强监督落实，促使教师重视规培工作。在培训过程中，不断优化培训内容，保证住院医师熟练掌握临床基本技能，提升实践能力[3]。

2.3 我院规培工作取得的成效

经过系统化的教学管理及质量控制，我院规培工作取得较突出的成绩：连续两年住院医师结业考核合格率在98%以上，在辽宁省省属医院中排第一名；获得2016年度辽宁省首届规范化培训住院医师临床技能大赛外科组第一名、全科组第一名、内科组第二名的成绩；获辽宁省青年医师岗位技能比赛一等奖。同时，指导教师的岗位胜任力、教学水平有很大的提升，得到国家及省市规培管理部门的认可，多名教师荣获中国医师协会表彰。

3 对规培工作的几点建议

3.1 建立系统全面的培训方案

目前各地规培方案不一，部分地区已将不同学历区分开来，但仍没有建立系统的个体化规培方案。建议根据住院医师的学历、专业，建立系统全面的规培方案，以适应不同层次的住院医师，降低规培成本，提高规培效率。健全评估体系，根据评估结果，在原有规培方案基础上制订个体化规培方案，包括规培时间、轮转科室等，如内科学员可选取相关外科及辅助科室进行轮转，满足不同学员的需求，有效提高规培质量，减少社会资源的浪费；对于医技类学员，可根据培训目的、个人需要制订个性化的规培方案。

3.2 建立健全保障体系

从体制上明确行政机关、行业学会、培训基地等的职责，完善相关保障机制。解决住院医师执业资格申请与注册、专业技术职务晋升、临床专业学位申请、人事关系、社会保障、经济收入等方面的问题，尤其应加大对规培的投入，解决住院医师收入少、待遇差等问题，为规培提供充分保障，调动住院医师的积极性[7]。针对以社会人身份参与规培的住院医师，可建立相应的绩效考核办法，通过多渠道解决资金问题，尽量做到同工同酬。同时建立健全住院医师奖励机制，对评选出来的优秀医师进行物质和精神奖励，并将奖励情况写入住院医师个人档案[8]。另外，为住院医师提供培训后就业机会，减轻住院医师面临的就业压力，使其能够全身心地投入培训当中。

3.3 建立规范有效的评估机制

对住院医师建立科学、规范和切合实际的考核机制，通过导师考核、日常考核、出勤考核、出科考核、年度考核、结业考核等系统考核办法，及时了解评估各阶段规培质量及水平，实现对住院医师的系统管理与监督。建立规培结业考核机制，将其与职称晋升、绩效收入等挂钩，以提高住院医师的竞争意识，进一步提高学习积极性[3，9]。此外，住院医师在进行专业理论与专业技能学习的同时，应注重个人医患沟通能力、人文关怀意识、医德医风的培养，努力成为综合型高素质人才。

3.4 加强带教师资队伍建设

完善带教教师遴选标准，建立对带教教师的奖惩机制，将住院医师考核成绩纳入带教教师的绩效考核，有效提高带教教师的积极性。带教教师应具有扎实的专业技能、良好的医德医风、严谨的治学态度以及强烈的责任心，在临床带教过程中，灵活应用多媒体教学、案例教学、床旁教学、模拟教学、教学查房、小讲座等，培养住院医师的临床思维能力。带教教师在注重专业理论与专业技能培养的同时，也应注重对住院医师医德医风、人文素质的培养，提升住院医师的人文关怀意识以及与患者沟通的能力，全面提升其综合素质。

3.5 加强临床基本技能培训

制订合理的轮转培训方案，积极改进教学方式，采用多种教学方法，实现教学的标准化、规范化，有利于提高教学效率和效果。为弥补临床病例的不足，建立临床基本技能培训中心，部分操作可以在技能中心完成，使住院医师能够进行临床各科室轮转期间的临床技能训练，达到全面掌握培训标准中各种临床操作技能的要求，以提高住院医师的临床能力[6]。