神经内科规培住院医师岗位胜任力提升策略

熊 静，张 婕，容 伟，吴林洙

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

基于岗位胜任力的住院医师规培在欧美国家已经形成科学完善的体系，我国住院医师岗位胜任力培养体系也在不断建设和完善当中。《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》提出，医学人才培养最核心的内容是岗位胜任力。2014年，《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》明确指出，基于能力的教育或岗位胜任力培养是住院医师培训的核心内容。医学生岗位胜任力包括处理病人能力（临床推理能力）、基于实践的学习能力（信息处理能力）、人际关系和交流能力、职业素质、基于整体的实践能力（协同能力）[1]。神经系统疾病具有病情复杂、表现多样、学科发展迅速的特点。神经系统疾病病人具有一定的特殊性，比如老年病人多、合并精神行为异常和智力障碍的病人多、危重症多，对神经内科医师医学人文素养提出较高要求。临床带教教师将神经病学专业技能培养、医学人文能力和医学教育有机结合，启发规培住院医师自我提升与终身学习，对提升神经内科规培住院医师岗位胜任力和职业发展水平具有重要作用。

1 树立以岗位胜任力为导向的教学理念

以岗位胜任力为导向教学是医学教育改革的方向，是指以学生为中心、教学为基础，倡导跨专业教育与团队合作，基于网络的教学与管理。2016年版《本科医学教育标准——临床医学专业》要求课程计划体现加强基础、培养能力、注重素质和发展个性的原则，根据学生学业进展情况，提供个性化学业指导和咨询，医学院校应该使每位学生都能够早期接触临床并更多地接触病人，根据不同学习阶段，合理安排学生进行不同内容的临床技能培训，为学生以及其他专业的医疗人员提供跨专业学习的机会。

神经内科规培住院医师岗位胜任力培养目标是达到神经内科专科住院医师水平，基本掌握神经内科门诊、急诊常见疾病的诊断和处理方法，正确诊治神经内科常见病和急症，具有综合处理问题的能力、决策和组织实施的能力、不断学习与创新能力以及良好的职业道德和较强的人际沟通能力[2-3]。

在这种转化式学习过程中，教师是信息传递者（讲师和临床带教教师），资源开发者（学习资源的创造者、学习指南的编写者），计划者（课程计划者、教学大纲计划者），评价者（评价学生、评价课程），榜样（工作场所、教师的模范作用）和促进者（学习的促进者）。以岗位胜任力为导向的教学要求教师结合学生需求，营造学习氛围、提供学习资源和工具，赋予学生责任，引导学生通过自主学习、协作学习，培养和发展解决问题、协作、创新能力，获得积极的情感体验。同时，一对一教学也有助于临床带教教师了解住院医师性格、开发其潜能，设计个性化教学内容，引导他们选择适合自身发展的专业方向。

2 以提升岗位胜任力为目标进行临床教学设计

神经病学知识涵盖面广，更新快，临床思维方式有别于其他学科，临床教学设计直接影响住院医师规培质量，包括理论知识、操作技能和科研能力等方面。

在以岗位胜任力为导向的教学中，教师的作用是提供学习资源，针对学生需求开展个体化教育，教师由授课者变为学习过程中的帮助者和指导者。这就需要教师不断丰富神经病学教育资源，包括编制学习指南，建设PBL教学案例库、临床影像资料库，提供在线医学信息资源[4]等。学生根据学习指南，按照自己的学习节奏，通过观看视频、PPT等获得必要的知识。在线视频的时间一般不超过15分钟，至少包含一个自我评估问题或案例，旨在鼓励学习者反思，为临床TBL和CBL教学做准备[5]。

教师帮助住院医师建立神经系统疾病认知模型，培养其分析、评估和创造能力。通过以提高岗位胜任力为导向的神经病学PBL教学案例，创建真实临床情境，选取具有典型症状表现的神经系统疾病，从症状入手，教师按照疾病临床诊治思路，设计一系列问题，涵盖整体诊治、医患沟通和人文关怀，引导住院医师自主分析，帮助他们构建神经内科疾病认知模型，将医学技能培养与医学人文教育有机结合在一起。

要将医学人文教育贯穿临床教学全程。人文精神、医疗卫生职业精神是临床医师岗位胜任力的重要组成部分；沟通交流能力、危机处理能力、团队合作精神、临床工作态度等，也是神经系统疾病整体治疗的一部分。临床带教教师要避免培训的盲目性，从病例出发，分析针对此类疾病病人的沟通方法和人文关怀细节。通过临床带教教师的医疗行为、医患沟通技巧和对待生命的态度，使住院医师在耳濡目染中形成良好医德医风，培养医学人文精神。

3 采取以主动学习为主的混合式教学

临床带教教师在规培过程中采取以主动学习为主的混合式教学，实行积极的主动学习策略（如翻转课堂、以病例为中心、角色扮演、情景学习等），利用各种先进的教学方法和教学手段（启发式教学、交互式学习）。这个过程强调住院医师自主学习，以培养临床思维、分析和解决问题能力，而教师的作用主要是引导、设计、组织、评价和改进。

翻转课堂已被成功引入高等教育，通过学生间的互动促使其反思。利用网络平台建立翻转课堂，补充学习资源。在神经病学见习和实习中引入翻转课堂，可以提高学生学习成绩。多数学生认为，观看视频为神经病学临床见习做了准备，特别是在神经系统的体格检查方面。由于医学教育的特殊性，学生无法达到无师自通，将在线学习和面对面教学相结合（即混合式学习）更为有利[5]。面对面教学强调在教师引导下的学生对知识的应用和学习，而不仅是对知识的单纯记忆。培训方法上除了教师带教，管理病人，参与病房、门诊、急诊工作外，还增加了团队式教学、教学查房、教学小讲课、病例讨论、专题讨论等多种教学形式，促进学生制订个人学习计划，主动学习。

PBL教学法是临床教学的重要方法，其核心是通过临床问题激发学生学习兴趣，提高学习效率，促进学生探索，培养学生持续学习的习惯以及团队协作意识[6]。将基础教学和临床实践相结合，对住院医师进行启发式教学，可以全面提高住院医师规培质量[7]。在实际运用中，存在临床带教教师全面介绍疾病诊断治疗过程，却忽视住院医师自主学习能力培养问题，不利于创新思维和解决临床问题能力培养。PBL教学要以住院医师为主体，通过临床问题引导住院医师学习和实践。临床带教教师要结合相关疾病设计不同问题，引导住院医师自主分析。

CBL教学法的核心是由教师精选案例引导学生进入特定情境，采用真实和/或模拟病例促进学生对理论知识的应用[8]，充分调动学生主观能动性，由教师对案例进行点评，引导学生从案例中获取知识的同时提升临床思维能力[9]。

CBL联合PBL教学法是在PBL的基础上通过解决问题来学习，有助于学生结合典型病例进行深入思考，提高学生学习积极性、主动性以及自学能力、临床分析能力、沟通协调能力，适用于临床课程教学[10]。CBL是一种更为普遍的主动学习形式，教师将病例逐步呈现，提出相关问题，引导学生思考和集体讨论，提出处理方法。之后，师生一起进行病例诊治小结，解决自学过程中没有弄清楚的问题，建立疾病认知模型。通过雨课堂推送学习和讨论内容，师生一起提出改进策略。这一过程中，教师作为引导者，对住院医师进行引导，对关键点进行归纳和总结，鼓励住院医师主动学习并取得好成绩。住院医师经过教师引导加深了对疾病临床特点的理解，与带教教师讨论，减轻了从理论向实践过渡的焦虑感，增强了学习自信心。

4 利用OSCE进行形成性评价和终结性评价

形成性评价重在反馈，目的是改善、完善和发展，手段是反馈，主要为学习记录、实习手册、测验（不计入总成绩）。终结性评价的目的是诊断、争优排序，手段是计分或分级，形式为考试和测验。客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是一种客观、有序、有组织的考核框架，已被国内外医学教育界广泛应用[11]。OSCE涵盖岗位胜任力所要求的处理病人能力、医学知识、基于实践的学习能力、人际关系和交流能力、职业素质、基于整体的实践能力等方面。近年来，我们将OSCE用于本科生技能考核、神经病学实习教学，按其考核目标对学生进行培训，也取得了较好的教学效果[12-13]。

5 结语

神经内科住院医师岗位胜任力是反映神经内科住院医师规培效果的一个重要指标。临床带教教师作为规培体系的主体，必须设计科学的教学内容，合理运用混合式学习方法，同时，将医学人文精神融入其中，全面提高住院医师规培质量，促进医疗服务水平提高。随着住院医师规培制度的不断完善，如何建立神经内科住院医师岗位胜任力模型，构建以岗位胜任力为目标的神经病学教学体系还需要深入研究。