PFNA和LPFP在老年股骨粗隆间骨折治疗中的疗效比较

张景涛 雷卫军 周广伟

(淮安市洪泽区人民医院骨科，江苏 淮安 223100)

股骨粗隆间骨折是老年患者多发性常见的损伤，股骨粗隆间骨折患者发生的平均年龄要比股骨颈骨折老年人高5～6岁。因为粗隆部位血运量充沛，所以骨折发生后极少存在不愈合的现象或股骨头缺血性坏死，但甚易发生髋内翻。由于老年患者长期卧床导致并发症发生是普遍现象。股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的一种骨折，与老年患者骨质疏松的发病密切相关〔1〕。目前手术内固定治疗股骨粗隆间骨折已得到广泛认可。在内固定材料的选择上有DHS、股骨近端解剖型锁定钢板(LPFP)、InterTan、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)等，每种内固定物在治疗股骨粗隆间骨折中的优劣势已有相关文献报道。本文回顾性分析比较采用LPFP、PFNA治疗股骨粗隆间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取淮安市洪泽区人民医院2015年12月至2018年4月收治的股骨粗隆间骨折患者145例，随机分为LPFP组80例及PFNA组65例。LPFP组男37例，女43例，年龄(73.86±12.87)岁；致伤原因：跌伤：71例，车祸伤7例，高处坠落伤2例。PFNA组男32例，女33例，年龄(73.08±12.83)岁；致伤原因：跌伤58例，车祸伤4例，高处坠落伤3例。两组年龄(t=0.366，P=0.715)、性别(Z=0.355，P=0.723)、致伤原因(Z=0.408，P=0.996)比较差异无统计学意义。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①患者为受伤3 d内入院的老年股骨粗隆间骨折患者,临床表现生命体征平稳，并且能接受麻醉及手术治疗的。②患者收治后经过X线片证实为股骨粗隆间骨折的符合上述股骨粗隆间骨折的诊断标准并符合Evans分型者；③患者无手术禁忌并且同意签署手术同意书；④患者必须能有效配合手术〔2〕。

1.2.2排除标准 ①患者有凝血功能障碍；②诊断为陈旧性骨折或者为病理性骨折；③患者有严重心肺疾病无法治疗的或者有严重心肝肾功能障碍患者〔3〕。

1.3手术方法 两组患者手术在腰硬联合麻醉下进行，首先在骨科牵引床上将术肢外展、外旋、牵引后逐渐内旋、内收，经C型臂X线机透视证实骨折复位满意后手术开始。LPFP组取股骨大粗隆顶点至股骨近端外侧切口，显露股骨粗隆及股骨近端外侧，选择合适长度的LPFP置于股骨近端外侧，透视下置入合适长度的锁定螺钉。PFNA组则于股骨大粗隆顶点向近端做直切口，于大粗隆顶点、侧位于大粗隆前中1/3交界处开口，置入导针，透视正侧位导针位于股骨远端髓腔内，行近端扩髓，置入髓内钉，向股骨颈内置入导针，透视正侧位导针位于股骨颈中央，选择合适长度的螺旋刀片打入并加压，锁入远端锁钉，安装尾帽。

1.4术后处理 LPFP组术后均放置切口引流管，术后48 h拔除，PFNA组未放置引流。高龄患者术后12 h开始应用低分子肝素预防深静脉血栓形成，疗程7～10 d。PFNA组术后第2天开始允许患者在病床上坐起，术后1 w左右扶拐下床行走，患肢逐渐负重。LPFP组在术后X线片上观察到有骨痂生长后允许其扶双拐下床逐渐负重行走。所有患者术后前3个月每月复查X线片，以后每3～6个月复查X线片直至骨折愈合。

1.5观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间及术后12个月髋关节功能Harris评分。现在广泛应用的是Harris髋关节功能。评分结果满分为100分,得分≥90分为优秀；得分70～89分为良好,评分<70分为差〔4〕。

1.6统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t检验、秩和检验。

2 结 果

本组145例术后均获得随访,时间12～18个月，平均14.8个月。PFNA组在手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间方面均明显优于LPFP组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月髋关节功能Harris评分两组差异无统计学意义(P>0.05),见表1。LPFP组2例发生髋内翻畸形(其中1例发生钢板断裂，继发髋内翻畸形愈合)，PFNA组未发生髋内翻畸形，无螺旋刀片切割股骨头。

表1 PFNA组和LPFP组观察指标比较

3 讨 论

股骨粗隆间骨折一般是指股骨颈基底至小粗隆水平之间发生的骨折，这种骨折常常发生于老年人，而且男性多于女性，比例大约为3∶2，临床上属于关节囊外骨折范畴〔5～7〕。股骨粗隆间骨折患者受伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始无内翻者或者髋内翻越轻者，骨折越趋稳定。因此，骨折发生后的稳定性似乎与骨折走向方向关系不大。发生骨折的病因大多数是由于骨折多为间接外力引起，患者跌倒时强力内收或外展或下肢突然发生扭转，也有一些患者由于局部骨质疏松脆弱，受到直接外力撞击发生的骨折，多为粉碎性骨折。患者临床表现为肿胀、外伤后局部疼痛、压痛或者发生功能障碍比较明显，有的患者髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段发生极度外旋位，严重的外旋者可达90°〔8～11〕。

随着人类寿命的延长，作为老年患者最常见疾病之一的股骨粗隆间骨折发病率逐年上升，具有较高的致残率和病死率〔12～15〕。目前多数学者主张在患者自身条件允许的情况下采取内固定手术治疗，手术治疗的主要目的就是防止髋内翻、减少并发症，使患者尽快恢复功能〔16～18〕。而目前临床上使用的内固定物可以分为髓外固定系统及髓内固定系统。其中LPFP属于髓外偏心固定系统，若LPFP固定操作不当，下肢所承受的应力过于集中，会造成LPFP断裂，因而需要保证股骨粗隆后内侧支撑结构的完整〔19〕。本研究中LPFP组2例发生髋内翻畸形愈合患者均为股骨距处粉碎性骨折，其中1例发生钢板断裂。而PFNA属于髓内固定，它符合股骨的生物力学原理，其髓内中心位固定负荷力线与股骨干力线相一致，负荷承载为内膨胀式，可有效对抗骨折端的剪切力，并且PFNA螺旋刀片具有宽大的骨质接触内芯设计，使其更符合高龄患者，特别是骨质疏松者，与传统的拉力螺钉相比其与股骨头颈部的铆合更加有力，而末端设计自锁加压可以更好地控制头颈的旋转从而加速骨折愈合〔20～22〕。目前众多研究〔23，24〕已证实PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折具有切口小、手术时间短、出血少、螺旋刀片的抗旋及抗切出力高、术后患者恢复快等优点，这与本研究结论一致。

在应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折的手术中，本研究认为有以下几点需要注意：①所有病例术前常规拍摄髋关节正位片、骨盆平片及髋关节CT扫描，并进行三维重建，以便更直观地了解骨折移位情况，更好的评估手术难度及指导术中复位。②复位技巧：根据经验，所有患者在牵引床上实施手术，首先外旋、外展位下牵引患肢，解除骨折断端的嵌插，然后逐步内旋、内收患肢，多数病例可达到满意的复位效果。部分粉碎严重的病例通过此方法复位后仍有骨折块移位存在，则在骨钩或顶棒辅助下基本可以达到满意的复位。③关于扩髓：在EvansⅠ～Ⅳ型的部分病例中，曾有扩髓后骨折端分离移位加重的情况，考虑可能与扩髓时电钻推入髓腔速度过快、股骨粗隆外侧壁受到挤压向外侧移位有关，采取扩髓时由助手在大粗隆处施加向内的压力，同时缓慢扩髓，此问题得以解决。④术前在X线片及CT片上测量预估所需髓内钉的直径，术中置入髓内钉时需要徒手操作，如发生进钉困难，应选择小一号直径的髓内钉，而不是用榔头锤入。⑤螺旋刀片的位置：正位片及侧位片中，螺旋刀片均应在股骨头颈中心线上，且钉头距离股骨头软骨下骨0.5～1.0 cm。⑥螺旋刀片打入后应放松对术肢的牵引，再进行加压锁定，否则可能无法对骨折断端进行有效的加压。

综上所述，PFNA和LPFP均是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想内固定装置，但PFNA属于髓内固定，更符合生物学内固定理念，且其具有创伤小、手术时间短、术中失血量少、骨折愈合快等优点，应优先选择。