老年病科住院患者衰弱状况及其影响因素

沈妍交 曹立 郝秋奎 杨颖 刘爽 周江华 董碧蓉

(1成都医学院成都第一附属医院 四川养老与老年健康协同创新中心，四川 成都 610500；2四川大学华西医院老年医学中心)

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异状态，是体现老年人身体功能减弱的一组综合征〔1，2〕。随着老龄对疾病影响研究的深入，衰弱已成为老年医学研究的热点问题之一。引入衰弱概念，可以更确切、客观地反映老年人慢性健康问题和医疗需求，预测失能，还可以解释疾病预后、康复效果和生活质量的差异。研究表明65岁以上老年人患有衰弱者约10%，85岁以上老年人25%～50%。仅有一半衰弱老年人接受了有效的医疗干预〔3〕。如果在未识别衰弱的情况下对这些衰弱老年人进行常规的医疗干预，可能对他们会有风险和危害。目前，国内对住院老人的衰弱情况调查较少，本研究分析住院老人衰弱患病的情况及相关因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 纳入自2016年6月22～28日在成都市四川大学华西医院老年医学中心/干部医疗科住院的所有60岁及以上患者，共238例，男177例(74.4%)，女61例(25.6%)，年龄60～105〔平均(83.2±8.665)〕岁。

1.2方法

1.2.1调查工具 ①一般情况调查表：采用自行设计的问卷调查表收集患者的一般资料情况，调查内容主要包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、医疗付费方式、吸烟饮酒及慢病情况。调查由2名老年医学专业研究生进行，调查员均经过统一培训。

②FRAIL 量表：FRAIL 量表由 2008 年国际营养、健康和老年工作组的老年专家团提出〔4〕。内容包括5个指标，即疲乏、抗阻力活动、有氧活动、疾病情况和体质量下降，分别用调查问卷和客观测量获得。(1)疲乏：您此次住院前1个月是否经常或一直感到疲乏？(2)抗阻力活动：您能在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯？(3)有氧活动：您能在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，走完一个街区(100 m)?(4)疾病情况：您存在以下5种以上疾病吗？①高血压；②糖尿病；③急性心肌梗死；④心绞痛；⑤慢性充血性心力衰竭；⑥脑卒中；⑦恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)；⑧哮喘；⑨关节炎；⑩慢性肺病；肾脏疾病。(5)一年或更短时间内出现体重下降≥5%吗？该项由以下两项计算得出结果；1)请问您穿着衣服和鞋子体重是多少千克？2)请问您去年这个月份穿同样多的衣服和鞋子，体重是多少千克？以上5项的阳性结果计为1分，阴性结果计为0分；计分范围为0～5分，分值越高表明衰弱程度越重，0分为不衰弱(即正常)，1～2分为衰弱前期，3分及以上为衰弱。

③ Barthel 指数评定量表〔5〕：用于评定住院老年患者的日常生活能力。共11项，包括大小便、梳洗、上厕所、进食、转移、平地走动、穿衣、上楼梯、洗澡 。其中大小便、上厕所、进食、穿衣为0、1、2分，1分为完全依赖他人，1分为需要帮助，2分为独立完成。梳洗和洗澡为0、1分，0分为需要他人帮助，1分为独立完成。转移和平地走动为0～4分，0分为不能坐稳/走动，1分为大量帮助/使用轮椅能独立走动，2分为少量帮助或在一个人的帮助下可以行走，3分为独立完成。总分等于20分为完全正常，低于20分为有不同程度的自理能力受限。本文将Barthel 指数评分小于20分定为失能。

1.2.2质量控制 统一培训参与调查的人员，使调查人员熟练掌握调查目的、 问卷内容及沟通技巧等。调查结束后，仔细核查问卷结果，及时补充不完整的信息和改正填写错误。必要时查阅住院病历，核实相关病史资料。

1.3统计学方法 应用SPSS21.0软件进行方差分析、χ2检验及Spearman相关分析。采用多分类Logistic回归分析筛查住院老年患者衰弱的危险因素。

2 结 果

2.1住院老年患者一般资料 238例住院老年人中有男177例(74.4%)，女61例(25.6%)，年龄60～105〔平均(83.2±8.665)〕岁。依据FRAIL量表分为衰弱组111例(46.6%)，衰弱前期组74例(31.1%)，无衰弱组53例(22.3%)。其中年龄>75岁患者衰弱比例(94.6%)明显多于60～75岁患者(5.4%，P<0.001)。

2.2住院老年患者衰弱的单因素分析 将住院老年患者分为无衰弱组、衰弱前期组和衰弱3组，对如下内容进行单因素分析：年龄、性别、婚姻状况、文化程度、医疗付费方式、吸烟饮酒、失能及慢性病情况。结果显示：年龄、失能及慢病中的慢性阻塞性肺疾病(COPD)在各组中差异有统计学意义(P<0.05)；而其他因素差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3住院老年患者衰弱与失能的相关性 失能与衰弱的Spearman相关系数r为0.661(P<0.001)，住院老年患者衰弱与失能呈正相关。秩和检验(Kruskal-Wallis检验)的χ2值(即H值)为104.12，P<0.001，统计结果有统计学意义。

2.4住院老年患者衰弱的多因素分析 对住院老年患者衰弱的相关危险因素进行多因素分析，其中纳入Logistic回归分析的因素主要包括上述单因素分析阳性结果变量及临床有意义的变量：年龄、失能、COPD、高血压、冠心病及糖尿病；其中因变量为衰弱，自变量为上述分析的因素，结果显示：患者年龄、功能状态是住院老年患者衰弱患病的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 住院老年患者特征及衰弱状况〔n(%)〕

表2 住院老年患者衰弱的Logistic回归分析

3 讨 论

3.1住院老年患者衰弱问题不容乐观 衰弱是指老年人的生理储备功能降低导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异状态，是体现老年人身体功能减弱的一组综合征〔1，2，6〕。在很多临床疾病进展过程中均会出现衰弱(如慢性心力衰竭终末期、恶性肿瘤等)，衰弱老人发生多种不良健康结局的风险增大，且在耗用了大量卫生服务资源后健康结局依旧难以改善，加重了家庭照护者和社会养老与医疗的负担〔1，7，8〕。通过早期筛查老年人的衰弱情况并及时给予预防干预措施，可以有效地延缓或避免不良结局的发生〔9，10〕。

本次调查的238例住院患者中衰弱检出率为46.6%，低于西班牙和荷兰住院老年患者的检出率。西班牙护理院的研究结果显示：65 岁以上老人衰弱的检出率为 68.8%，衰弱前期比例为 28.4%，无衰弱的老年人仅占 2.8%〔2〕。 荷兰的一项横断面研究显示：入住老年科的患者几乎均为衰弱老人，其他病房老人衰弱的检出率为50.0% ～ 80.0%〔2〕。本研究结果高于杨涛等人〔11〕社区老年H型高血压伴衰弱发生情况的研究结果(23.5%)。近期Frail TURK项目研究调查了美国13个中心的>65岁的门诊老年患者1 126例，结果显示衰弱的检出率为39.2%〔12〕。目前包括本研究场所在内的中国大部分老年/干部医疗科收治从急性、亚急性到慢性疾病的患者住院，本调查的衰弱检出率符合上述文献显示的不同场所老年人的衰弱检出率的规律。本研究的结果也与不同国家和地区经济发展水平、 医疗保障体系设置等方面差异有关。

2010年中国台湾地区的研究结果表明：65～80岁老年人衰弱的检出率为5.7%，，80岁及以上高龄老年人为20.4%〔13〕。本研究结果显示衰弱组年龄>75岁患者衰弱发生率(94.6%)明显高于60～75岁患者(5.4%)，衰弱的发生随年龄的增加而增加，这与国内外研究结果一致〔12，13〕。本研究老年的衰弱检出率均高于中国台湾及杭州地区，可能与入选人群有关，本研究针对住院老年人群，而中国台湾地区研究针对社区老年人群，杭州地区针对的是伴老年H型高血压的人群；也可能与不同研究抽样方法、样本量和评估方法不同有关，此外不同国家和地区经济发展水平、医疗保障体系等方面差异较大，再者老年人群本身也存在衰弱发生状况的差异性。

3.2住院老人衰弱与失能、共病的关系 本研究结果显示，住院老年患者衰弱与失能呈正相关。这与国外研究结果一致〔14～16〕。本研究显示衰弱与COPD有关，但与高血压、糖尿病、冠心病等慢病无关。本研究结果与陶晓春等人〔6〕的研究结果不一致，可能是本研究为住院老人且样本量较少的原因。同时Volpato等〔17～19〕也指出：衰弱综合征除了与急性疾病和住院的部分因素外，还与躯体的组成，炎性因子(C反应蛋白、白细胞介素-6)和并存疾病有关。COPD患者存在感染，炎症因子会升高，可能也是COPD较高血压、糖尿病、冠心病等慢病敏感的原因。老年人的衰弱常并存一些慢性非致死性疾病。很多学者认为衰弱、失能和多病共存三者虽然是完全不同的概念，但却交叉相互影响：衰弱和多病共存可预测失能、失能可加重衰弱和多病共存、多病共存又可促使衰弱和失能的进展〔1〕。

3.3本研究的局限性 本研究的两个局限性：①样本量较少，如何进一步分析评价高龄住院老年发生衰弱的危险因素及干预方法，并建立衰弱对住院老年患者预后影响的预测模型，有待于进一步研究。今后将通过大型前瞻性队列研究进一步探讨住院老人衰弱临床研究。②人群的特殊性，本研究纳入的人群是目前中国三甲医院老年/干部医疗科的典型患者状况，但由于包括了急性、亚急性、慢性的疾病多阶段的患者，故本研究的结论推广需慎重。

总之，在临床工作中，衰弱评估对住院老年患者的病情评估和治疗策略的选择非常重要，可以指导临床医师为患者选择适宜的个体化治疗方案，有助于临床医生关注这类患者人群，在常规的医疗活动中考虑这类患者的特殊性。未来将通过大型前瞻性队列研究进一步探讨住院老人衰弱与失能及共病及之间因果关系和机制，制定更适合临床的诊断标准，探索老年衰弱的治疗和预防方法，以防止临床不良事件的发生，从而提高老年人的生活质量。