美国整形外科住院医师培训浅析

代晓明 刘华 Kant Lin

1993 年原卫生部（现为国家卫健委）发布《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，各地住院医师规范培训（以下简称规培）工作陆续展开。国内学者对整形外科住院医师培养的教学方法和实践进行总结[1-7]。现行的整形外科规培制度由于专科特色不突出，还存在不足。美国整形外科的住院医师培训有许多经验和成熟的制度。笔者近期分别在美国纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心整形外科和肯塔基大学整形外科进行了为期13 个月的参观学习，对美国整形外科住院医师培训进行了近距离地了解。下面对美国整形外科住院医师培训做一简介。

1 中美两国医学教育流程简介

为更好地了解美国整形外科住院医师培训制度，下面先对中美两国医学教育流程进行简要介绍。中美两国医学教育流程如图1 所示。

中美两国基础教育时间同为12 年，医学教育的差别主要体现在高等教育阶段。在美国，高中毕业生必须完成普通大学的4 年学习然后才能进入医学院。医学院4 年毕业后获得医学博士学位。医学院毕业后要成为医师，必须经过住院医师培训。在美国不同专业培训周期不同，其中整形外科为6 年。

2 美国整形外科住院医师培训简介（以肯塔基大学整形外科为例）

2.1 招生

每年符合美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）认证的整形外科专业基地（2016 年共86 个）面向全世界招生。肯塔基大学整形外科每年招收2 名住院医师，录取比例大约100：1。

2.2 培训的要求

图1 中美两国医学教育流程图

总体上ACGME 提出住院医师必须达到6 大核心能力：患者处理（patient care），医学知识（medical knowledge），专业性（professionalism），人际和交流技巧（interpersonal and communication skills），基于实践的学习和改进（practice-based learning and improvement），基于系统的实践（systems-based practice）。以此为目标培养高素质、可以独立行医的临床医学人才。

这些核心能力具体体现在里程碑（milestone）和手术量最低要求（operative minimums for plastic surgery）[8-9]。里程碑对住院医师的6 大核心能力从技能、知识和行为等方面分五个级别进行评判。1 级：符合新到住院医师；2 级：未达到中级住院医师；3 级：达到大部分对住院医师的里程碑要求；4 级：达到住院医师里程碑的要求，可以结束培训；5 级：超过住院医师设定的目标，达到执业数年医师的水准。整形外科里程碑细分为18个内容：外科处理（surgical care），伤口处理（wound care），组织移植（tissue transfer），先天畸形（congenital anomalies），头颈（head and neck），颌面创伤（maxillofacial trauma），面部美容（facial aesthetics），非肿瘤乳房外科（non-cancer breast surgery），乳房重建（breast reconstruction），躯干会阴重建（reconstruction of the trunk and perineum），上肢创伤（upper extremity trauma），手非创伤手术（non-trauma hand），躯干下肢美容（cosmetic surgery of the trunk and lower extremity），下肢（lower extremity），基于系统的实践（systems-based practice），基于实践的学习和改进（practice-based learning and improvement），专业素养（professionalism），人际和交流技巧（interpersonal and communication skills）。在上述里程碑的各项考核中，最后四项涉及了很多与医疗相关的社会、心理和伦理道德方面的内容。比如保障和改进医疗安全，医疗成本核算效费控制，医院针对医疗保险的运行管理，医生的自我评价和自我完善，培养教学和科研能力，维护患者的权利，处理个人家庭与工作的关系，利用各种方式进行良好的医患沟通等。在培训结束时，整形外科住院医师要求完成的最低手术量为1 150 台，其中各种重建手术不低于1 000 台，美容手术不低于150 台。手术量最低要求见表1。

2.3 培训时间安排

整形外科住院医师培训全程6 年。其中前三年在其它科室培训，包括普外科2 年半，之后泌尿外科，颌面外科，乳腺外科，骨科，眼科等共计半年。最后三年回归整形外科。每个住院医师在最后一年担任总住院医师半年。

2.4 工作日程

每周工作日为5 天。每周一、二、四、五早晨6：50 分到岗。周三6：10 分到岗，6：30—7：30 开1 个小时早会，通常以住院医师为主体进行术前病例讨论，疑难、死亡病例总结和临床科研讨论。每天7：30 开始手术。8：00 开始门诊。住院医师跟随主治医师（必须具备带教资格）工作。每周四下午4：30—6：30 为学习会，由住院医师以疾病或手术为主题，制作ppt 讲课，带教老师补充讲解。

2.5 住院医师的管理和考核

在日常工作中，对住院医师的教学占据着科室临床教学工作的核心。基地要求带教老师保持对教学的兴趣和热情，在保证患者安全的前提下让住院医师逐步独立工作，对住院医师的表现及时反馈。住院医师对自己带教老师的工作也要有匿名的反馈和评估，作为带教老师晋升的重要依据。住院医师每年对专业基地要进行评估反馈到ACGME。

基地的住院医师评估委员会（clinical competency committees，CCC）定期对住院医师进行评估，并对他们的继续培训或者留级、开除向基地主任提出建议。根据CCC 的建议，基地主任决定对评估不合格的住院医师进行帮助、口头或书面警告、重复轮转、严重警告和开除的处分。近年全美因主动退出，中止，死亡，失踪及转科等原因不能完成本专业培训者与培训总人数相比占比不到2%。

表1 整形外科住院医师培训手术量最低要求（例）

每年各专业住院医师必须参加本专业理论年度考试（resident in service examination，RISE）。RISE 考试是全美住院医师培训的统一考试，每个住院医师考试后获得一个百分数。如果一个住院医师的成绩百分数是80%，说明这个住院医师高于同年全美本专业的79%住院医师的成绩。住院医师专业资质认证考试（board）在培训结束后进行，是申请执业资格的必要条件[10]。

2.6 住院医师待遇

据测算，美国住院医师每年人均费用约需15 万美元。除培训费用外，包括住院医师的工资和保险[11]。住院医师的工资约为5～6万美元/年。

2.7 临床医疗技术的规范化、同质化是美国高水平住院医师培训的重要保障

笔者在纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心和肯塔基大学整形外科期间，感受到了美国整形外科医疗技术规范化和同质化的确做得很好。比如，对乳房重建的流程和手术在两个地方要求是完全一致的。这种规范化和同质化，使得全美整形外科住院医师培训的标准是一致的，都达到了极高的水准。

3 对美国整形外科住院医师制度的思考

3.1 我国应推行具有特色的整形外科专科培训制度

3.1.1 调整现行的培养时间计划，增加专科培训时间 我国由于缺乏整形外科的专科规培制度，整形外科在全国大多数地区只能参照普通外科模式培养，导致整形外科规培学员在3 年的规培期内仅在本专科学习3 个月。如此短暂的时间非常不利于人才专业化的培养，最终规培结束后往往很难达到整形外科医师独立执业的标准。因此改变这一不合理的设置，延长专科培训时间是迫切的要求。

3.1.2 我国整形外科住院医师的培训要求可借鉴世界先进水平国家的合理内容 美国整形外科住院医师培训的里程碑中有些内容是值得我们借鉴的。里程碑中基于系统的实践，基于实践的学习和改进，专业素养和人际交流技巧四项内容涉及医疗技术以外人文的方面，对此国内也有学者进行探讨[12]。里程碑中对它们的各级表述非常清晰和到位，易于理解并有很好的可实施性。在对待医疗保险时，里程碑不仅从参与者还从管理者的角度来面对保险管理，从而使医生在日常工作中对正确处理医疗保险的举措理解更加深刻，执行起来更加有效。对终生学习理念的强调值得提倡。对终生学习强调形成自发的行为和习惯，而不是被动的适应。

3.2 临床医疗技术的规范化、同质化是我国提高规范化培训水平的重要举措

我国由于经济社会发展不平衡，所以落后地区与发达地区间医疗水平差异很大。一方面，国家应从政策层面对落后地区加大扶持力度，使得落后地区尽快改变面貌，同时要通过制定法规加速国内不同区域间医疗规范化和同质化进程。如此才能从整体上尽快提高我国住院医师规范化培训的水平。

3.3 国家应加大对住院医师规范化培训的投入

与美国相比，我国在住院医师规培上的投入是不足的。美国住院医师的收入足以保证一个家庭的正常生活，从而使得规培医师能够在无后顾之忧的情况下全身心地投入规培。这保障了住院医师不会因为经济原因被迫放弃严格而长期的培训，对实现高水平的培训目标至关重要。

总之，学习并合理地借鉴他人的成功经验，是我国整形外科住院医师规培尽快缩小与世界先进水平国家间差距的必由之路。相信我国整形外科住院医师规范化培训在各方面的重视和努力下，必定能够在不远的将来取得长足的进步。