案例式教学法在泌尿外科继续医学教育中的应用

张国喜 白文俊

在临床教学中，案例式教学（case-based learning，CBL）是经常应用的教学方法。其核心是在教师的引导下，学生作为教学的主体，注重发挥学生的主观能动性，培养学生分析问题和解决问题的能力。因此，CBL 是能较好地解决目前临床医学教学中所存在的实际问题的一种教学方法[1]。

为了让在北大人民医院泌尿外科进行培训的北京市西城区的全科医生更深入的了解泌尿外科常见病的诊疗方法，培养其分析和解决相关问题的能力。以膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）典型病例为基础，建立病例库。本院尝试了从OAB 案例教学入手，采用“以问题为中心、以病例为引导”的CBL 教学模式，试图探索出适合于社区医生进行泌尿外科专科教学的方法，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 研究对象

以2013 年4 月—2015 年4 月在我科门诊学习的西城区社区医院的全科医生为研究对象。全科医生总人数共60 人（男24 名，女36 名），分为2 组：案例式教学组（CBL 教学组）和对照组（传统教学方法组）各30 人，两组在教学前的理论考试成绩和技能考试成绩无显著差异，P＞0.05（表1，表2）。

1.2 案例式教学组教学方法

案例准备：好的案例是开展案例教学的前提，需要根据教学目标编写案例，内容要求简洁，从创设问题情境出发，及时了解本学科在国内外的发展趋势，将学生带到学科发展最前沿，围绕案例提出问题。为了使学生对OAB 知识理解的更系统更全面，我们在案例编写过程中，将OAB 的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗相关知识进行了优化整合。案例准备之前，我们召集富有临床经验的泌尿外科医生讨论，征求意见和建议。同时参考最新的《膀胱过度活动症诊治指南》。并且将课本知识和最新的临床实验相结合，保证了对病例资料分析的准确性和科学性。我们准备的OAB 案例有典型的病史，例如尿急伴有急迫性尿失禁的症状，并有客观的临床检查及辅助检查；例如尿流动力学经查，以便确定膀胱存在过度活动。同时有辅助检查排除有器质性病因，例如尿路感染、膀胱占位等[2-5]。

同时，在信息科的指导下，建立OAB 经典病例库。收入病例库的每个典型病例都有详细的病例资料，包括一般资料、主诉、发病和诊断经过、诊断方法和治疗方法以及治疗效果等。同时对病例有病因分析、诊断和治疗依据。每位学员都有登录密码，可以自主登录学习，教师参与指导。学员可以在病例库主动学习、相互讨论、提问，对老师设定的问题提出自己的解决思路，最终能够准确的掌握OAB 的诊断方法、鉴别诊断、以及治疗措施。

1.3 对照组教学方法

仍采用传统的理论教学、实习、病例讨论和考试等方法。

1.4 评估方法

1.4.1 考试 最终以考试来判断和比较两种教学方法的效果。包括理论考试和临床操作技能考试。理论考试为传统的试卷考试，技能考核测试学生的动手能力，将考试成绩进行比较。

1.4.2 实验组问卷评估 为了了解学员对教学方法的满意情况，实验组学员填写问卷。主要内容包括：新的教学方法是否能够提高学习效率、增强学习的兴趣、以及最终学习效果评价等。

1.5 统计学方法

考试成绩以（±s）表示，并采用t检验进行统计学分析（SPSS 17.0 软件），P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论考试成绩

入组时对学员进行理论考试，组间理论考试成绩无显著性差异（P＞0.05）。教学以后两组的考试成绩都有了明显提高（P＜0.05）。实验组的考试成绩高于对照组，差异具有显著性（P＜0.05）（表1）。

表1 两组理论考试成绩（分，±s）

表1 两组理论考试成绩（分，±s）

2.2 两组的技能考试成绩

入组时对学员进行临床操作技能考试，组间技能考试成绩无显著性差异（P＞0.05）。教学以后两组的考试成绩都有了明显提高（P＜0.05）。实验组的考试成绩高于对照组，差异具有显著性（P＜0.05）（表2）。

表2 两组临床技能考核成绩（分，±s）

表2 两组临床技能考核成绩（分，±s）

2.3 调查问卷

为了调查教学效果，向实验组进行了问卷调查，共发放并收回问卷30 份，问卷的有效率为100%。26（86.7%）名学员认为，新的教学方法对调动学员学习的主观能动性有促进作用，能够提高学习的积极性和学习效率。

3 讨论

案例教学是一种开放式的、学员之间以及学员与教员之间互动式的新型教学模式。案例教学的实施包括案例的设计和准备，学生在教师的指导下，通过主动学习、互动与交流等方法，结合一定理论熟悉和理解典型案例，最终达到提高学生分析问题和解决问题的能力。案例教学的模式能够加深学员对所学知识的理解和记忆[6]。膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）是临床常见的下尿路症状，严重影响患者工作效率和生活质量，干扰患者社会职能的发挥。随着医改的逐步推进，作为泌尿外科的主要病种之一，越来越多的OAB 患者会到社区就诊，成为全科医生接诊的常见病种。我国目前的全科医学社区师资力量缺乏，很少经过系统的专科培训，医学基础理论知识相对不足[7-8]，因此在泌尿外科继续医学教育中，以OAB 典型病例为基础进行教学，有助于培养全科医生的临床能力，让全科医生能够准确的诊断OAB 并提供规范的治疗，能够为社区老百姓提供高质量的医疗服务。在这批学员中采用不同的教学方法，我们发现利用典型案例，以CBL教学模式可以让学员更容易掌握什么是OAB，如何对OAB 进行鉴别诊断。例如利用我们收集的典型病例，学员了解在下尿路症状中，尿急是OAB 的典型症状之一。以往很多学员将尿急误认为是感染，或误认为是前列腺增生。通过典型案例学习，了解到OVB 的机制在于神经功能异常。而良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）最为典型的是不断加重的排尿梗阻症状，即进行性的排尿困难。同时，我们在CBL 教学中，融入了规范的治疗方法，结合OAB 诊断治疗指南，让学员掌握目前OAB 的治疗方法，主要是服用M 受体阻滞剂等，而非针对前列腺和感染的治疗[5，9]。

传统灌输式的教学模式主要采用教师在课堂上进行理论讲课，学员进行理论学习并课后练习。此种教学模式的弊端是教学方法单一，缺乏灵活性。学生的自主性低，容易产生疲劳感，教学效果往往不佳。由于自主学习时间短，学生无法在短时间内领悟教学要领。就像OAB 这样比较枯燥的课程，由于涉及的概念繁多、内容抽象，课后的复习和自学往往是难以把握。因此，学员们对所学课程理论掌握不准确。同时，传统教学法缺乏典型病例做示范，必然会导致检查操作不规范，遗忘率高，学习兴趣不高，因此难以达到教学的效果。CBL 是以经典病例为基础，在教师的引导下，学员通过学习、主动讨论和分析典型病例的特点，结合理论知识，找到疾病的诊断依据、鉴别诊断和治疗方法。从而提高学生在临床工作中的独立性，培养其分析和解决实际问题的能力[6]。在教学过程中，我们建立了OAB 病例库，学员上网即可进入病例库自主学习、讨论。病例库有相关病例在临床上经常出现的问题。例如尿急的典型表现是什么？尿急与尿频有什么区别？尿急尿频的病理生理学机制是什么等。学员可以在病例库中，尝试以自己对理论知识的掌握和理解来解决实际的病例，并将自己的病例分析、诊断依据和治疗方法，与该病例的实际临床诊断和治疗情况相对照，从而找出自己的不足和缺陷。通过CBL 模式，能够充分发挥教员与学员之间的互动和积极性，提高学员对学习的兴趣。从本组结果看，利用典型病例，以CBL 方法学习的全科医生能够对OAB 的基本理论，基本技能更好的掌握，学习效果更佳[10-11]。

本次实验结果显示，在OAB 的继续医学教育中，依托CBL 的临床教学模式，能够取得比较好的效果，相比于传统的教学方法，CBL 具有以下优势：（1）OAB 是临床上很常见的下尿路症状，典型病例的建立，采取CBL 教学模式更有利于加深患者对OAB 的认识，及时诊断和规范其治疗。（2）在CBL 的基础上，建立病例库，同时教员设置问题，激发学员主动思考，有助于学员发挥主观能动性，学习和拓宽自己的专业知识，在学习中给学员以身临其境的临床工作感觉。（3）病例库的建立以及学员与教员之间的互动，学员自主学习更为便利，可以更好的激发学员的学习动力。典型病例库有助于学员将其医学基础知识应用于临床实际，将其有机的结合起来，得到更好的学习效果。学员在病例库可以模拟临床操作来处理典型病例，对培养其临床技能是大有益处的。总之，通过CBL 方法教学，学员学习的积极性、自主学习能力得到很大提升[12-13]。